86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de l’enfant ou de l’adulte
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Bronchiolite du nourrisson
Physiopathologie
- Pathologie virale épidémique saisonnière hivernale, le plus souvent à VRS
- Contamination interhumaine directe (respiratoire) ou indirecte (mains)
- Incubation 2-8 jours
- Rhinopharyngite aiguë peu fébrile avec toux → atteinte bronchiolaire dans 20% des cas
Diagnostic
Clinique
Positif
- Interrogatoire :
- Age
- Croissance staturopondérale
- Notion de fièvre
- Notion de rhinopharyngite aiguë, contage
- Facteurs de risque de récidive : garde en collectivité, transports en commun, pathologie respiratoire préexistante, tabagisme passif
- Examen physique :
- Pulmonaire : FR, recherche de signes de lutte (score de Silverman), sibilants, freinage expiratoire, crépitants/sous-crépitants (silence auscultatoire = grave +++)
- Morphologie du thorax, syndrome dysmorphique
- Palpation du foie : hépatomégalie → évoquer cause cardiaque
De gravité
- Terrain :
- Age < 6 semaines, prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
- Cardiopathie sous-jacente
- Pathologie pulmonaire chronique sévère
- Immunosuppression
- ATCD de bronchiolite sévère
- Sévérité clinique :
- AEG, fièvre élevée
- Apnées, cyanose, sueurs, malaise
- FR > 60 cpm
- SpO2 < 94% au repos
- Signes de lutte intenses
- Intolérance alimentaire
- Trouble de ventilation confirmé radiologiquement (atélectasie)
- Environnement :
- Conditions de vie difficiles
- Incapacité de surveillance ou de compréhension
- Accès restreint aux soins
Différentiel
- Eliminer une insuffisance cardiaque aiguë : souffle cardiaque, tachycardie, hépatomégalie
- En cas de bronchiolite traînante : rechercher un asthme de l'enfant < 36 mois
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Recherche du VRS dans les sécrétions rhinopharyngées : intérêt épidémiologique ou cas difficiles
- Radiographie pulmonaire :
- Indication : signes de sévérité clinique nécessitant une hospitalisation
- Distension thoracique : hyperclarté des champs, élargissement des EIC, horizontalisation des côtes, abaissement des coupoles
- Recherche de complications : atélectasie, foyer de surinfection pulmonaire
- Diagnostic différentiel : si cardiomégalie → évoquer myocardite aiguë
- Biologie :
- Hémogramme, CRP, hémocultures : si fièvre mal tolérée
- Gaz du sang : DRA sévère, épuisement
- Ionogramme sanguin : signes de déshydratation
Prise en charge
Orientation
- Critères d'hospitalisation = critères de gravité :
- Terrain à risque
- Sévérité symptomatique
- Incapacité de surveillance de l'entourage
- 95% de traitement ambulatoire
- Pas d'éviction scolaire obligatoire mais éviter les collectivités à la phase aiguë
Thérapeutique
Symptomatique
- Mesures générales toujours indiquée :
- Désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique
- Hydratation
- Antipyrétiques si T°C ≥ 38,5°C
- Position de couchage en proclive dorsal à 30° tête en extension
- Aération de la pièce, température ≤ 19 °C, éviter le tabagisme passif
- En hospitalisation :
- Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95%
- Nutrition entérale par SNG ou hydratation IV si besoin
- Voire VNI/VM
- Bronchodilatateurs de courte durée d'action non-systématiques : uniquement formes traînantes ou asthme < 36 mois
- Contre-indication aux mucolytiques
- Pas de traitement anti-tussif/anti-reflux/corticoïde
Kinésithérapie respiratoire
- Désobstruction des VA et drainage bronchique
- Réservée aux nourrissons les plus encombrés, selon évaluation par kinésithérapeute
- En urgence, week-ends et jours fériés compris
Indication d'une antibiothérapie
- Uniquement si complication bactérienne :
- Fièvre élevée ≥ 38,5°C persistant pendant > 3j
- Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
- OMA purulente associée
- Pneumonie/atélectasie confirmée radiologiquement
- Par voie générale
- Germes ciblés : H. influenzae non-b, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis
- Amoxicilline ou amoxiclav
Suivi
- Immédiat :
- En hospitalisation : scope cardiorespiratoire, T°C, saturation, signes de lutte, poids, hydratation
- Consignes de surveillance en ambulatoire, conseils de reconsultation
- Complications :
- Sévérité de la détresse respiratoire : majoration de l'encombrement bronchique, apnées
- Infectieuse : pneumopathie associée
- Au long cours :
- Guérison spontanée
- Toux peut persister 3-4 semaines
- Pronostic à long terme = récidives → asthme de l'enfant de moins de 36 mois (voir asthme)
Préventive
- Mesures générales :
- Eviction des facteurs favorisants : tabagisme, garde en collectivité avant 6 mois
- Education aux DRP
- Apprentissage des règles d'hygiène simples
- Décontamination des surfaces en collectivité
- En hospitalisation :
- Plan bronchiolite dans les services de pédiatrie
- Masque + gants
- Mesures spécifiques !
- Palivizumab = ACMC anti-VRS
- Indications : terme < 32 SA et dysplasie bronchopulmonaire ou cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
- Prescription spécialisée hospitalière
Sources
Recommandations ANAES 2000 : Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson