Version du 18 novembre 2013 à 09:29

Objectifs

• Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de l’enfant ou de l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Bronchiolite du nourrisson

Physiopathologie

• Pathologie virale épidémique saisonnière hivernale, le plus souvent à VRS
• Contamination interhumaine directe (respiratoire) ou indirecte (mains)
• Incubation 2-8 jours
• Rhinopharyngite aiguë peu fébrile avec toux → atteinte bronchiolaire dans 20% des cas

Diagnostic

Clinique

Positif

• Interrogatoire :
  • Age
  • Croissance staturopondérale
  • Notion de fièvre
  • Notion de rhinopharyngite aiguë, contage
  • Facteurs de risque de récidive : garde en collectivité, transports en commun, pathologie respiratoire préexistante, tabagisme passif
• Examen physique :
  • Pulmonaire : F_R, recherche de signes de lutte (score de Silverman), sibilants, freinage expiratoire, crépitants/sous-crépitants (silence auscultatoire = grave +++)
  • Morphologie du thorax, syndrome dysmorphique
  • Palpation du foie : hépatomégalie → évoquer cause cardiaque

De gravité

• Terrain :
  • Age < 6 semaines, prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
  • Cardiopathie sous-jacente
  • Pathologie pulmonaire chronique sévère
  • Immunosuppression
  • ATCD de bronchiolite sévère
• Sévérité clinique :
  • AEG, fièvre élevée
  • Apnées, cyanose, sueurs, malaise
  • F_R > 60 cpm
  • SpO₂ < 94% au repos
  • Signes de lutte intenses
  • Intolérance alimentaire
  • Trouble de ventilation confirmé radiologiquement (atélectasie)
• Environnement :
  • Conditions de vie difficiles
  • Incapacité de surveillance ou de compréhension
  • Accès restreint aux soins

Différentiel

• Eliminer une insuffisance cardiaque aiguë : souffle cardiaque, tachycardie, hépatomégalie
• En cas de bronchiolite traînante : rechercher un asthme de l'enfant < 36 mois

Paraclinique

• Diagnostic clinique
• Recherche du VRS dans les sécrétions rhinopharyngées : intérêt épidémiologique ou cas difficiles
• Radiographie pulmonaire :
  • Indication : signes de sévérité clinique nécessitant une hospitalisation
  • Distension thoracique : hyperclarté des champs, élargissement des EIC, horizontalisation des côtes, abaissement des coupoles
  • Recherche de complications : atélectasie, foyer de surinfection pulmonaire
  • Diagnostic différentiel : si cardiomégalie → évoquer myocardite aiguë
• Biologie :
  • Hémogramme, CRP, hémocultures : si fièvre mal tolérée
  • Gaz du sang : DRA sévère, épuisement
  • Ionogramme sanguin : signes de déshydratation

Prise en charge

Orientation

• Critères d'hospitalisation = critères de gravité :
  • Terrain à risque
  • Sévérité symptomatique
  • Incapacité de surveillance de l'entourage
• 95% de traitement ambulatoire
• Pas d'éviction scolaire obligatoire mais éviter les collectivités à la phase aiguë

Thérapeutique

Symptomatique

• Mesures générales toujours indiquée :
  • Désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique
  • Hydratation
  • Antipyrétiques si T°C ≥ 38,5°C
  • Position de couchage en proclive dorsal à 30° tête en extension
  • Aération de la pièce, température ≤ 19 °C, éviter le tabagisme passif
• En hospitalisation :
  • Oxygénothérapie pour SpO₂ ≥ 95%
  • Nutrition entérale par SNG ou hydratation IV si besoin
  • Voire VNI/VM
• Bronchodilatateurs de courte durée d'action non-systématiques : uniquement formes traînantes ou asthme < 36 mois
• Contre-indication aux mucolytiques
• Pas de traitement anti-tussif/anti-reflux/corticoïde

Kinésithérapie respiratoire

• Désobstruction des VA et drainage bronchique
• Réservée aux nourrissons les plus encombrés, selon évaluation par kinésithérapeute
• En urgence, week-ends et jours fériés compris

Indication d'une antibiothérapie

• Uniquement si complication bactérienne :
  • Fièvre élevée ≥ 38,5°C persistant pendant > 3j
  • Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
  • OMA purulente associée
  • Pneumonie/atélectasie confirmée radiologiquement
• Par voie générale
• Germes ciblés : H. influenzae non-b, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis
• Amoxicilline ou amoxiclav

Suivi

• Immédiat :
  • En hospitalisation : scope cardiorespiratoire, T°C, saturation, signes de lutte, poids, hydratation
  • Consignes de surveillance en ambulatoire, conseils de reconsultation
• Complications :
  • Sévérité de la détresse respiratoire : majoration de l'encombrement bronchique, apnées
  • Infectieuse : pneumopathie associée
• Au long cours :
  • Guérison spontanée
  • Toux peut persister 3-4 semaines
  • Pronostic à long terme = récidives → asthme de l'enfant de moins de 36 mois (voir asthme)

Préventive

• Mesures générales :
  • Eviction des facteurs favorisants : tabagisme, garde en collectivité avant 6 mois
  • Education aux DRP
  • Apprentissage des règles d'hygiène simples
  • Décontamination des surfaces en collectivité
• En hospitalisation :
  • Plan bronchiolite dans les services de pédiatrie
  • Masque + gants
• Mesures spécifiques !
  • Palivizumab = ACMC anti-VRS
  • Indications : terme < 32 SA et dysplasie bronchopulmonaire ou cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
  • Prescription spécialisée hospitalière

Sources

Recommandations ANAES 2000 : Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson