60 : Déficit neuro-sensoriel chez le sujet âgé : Différence entre versions

De Wiki ECN
Aller à : navigation, rechercher
(Page créée avec « = Objectifs = *Diagnostiquer les maladies de la vision liées au vieillissement et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative *Diagnostiquer le... »)
 
Ligne 3 : Ligne 3 :
 
*Diagnostiquer les troubles de l’audition liés au vieillissement, et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative
 
*Diagnostiquer les troubles de l’audition liés au vieillissement, et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative
  
 +
= Dégénérescence maculaire liée à l'âge =
 +
*Maladie dégénérative rétinienne chronique survenant après 50 ans avec atteinte élective de la macula
 +
*'''3 formes''' :
 +
**'''Précoce''' ou MLA (maculopathie liée à l'âge) : présence de '''drusen'''
 +
**'''Atrophique''' : altérations de l'épithélium pigmentaire, épaississement de la macula ; évolution lente
 +
**'''Exsudative''' : développement de néovaisseaux choroïdiens sous la macula, risque d'évolution rapide avec perte d'acuité visuelle
 +
*Facteurs de risque :
 +
**'''Age''' (> 50 ans et > 70 ans +++)
 +
**'''Hérédité''' : ATCD familiaux (RR ×3), gènes associés et gènes protecteurs
 +
**'''Tabagisme'''
 +
== Diagnostic ==
 +
=== Circonstances de découverte ===
 +
*BAV progressive de loin et de près
 +
*'''BAV brutale avec métamorphopsies''' liées en général à l'apparition de néovaisseaux choroïdiens avec exsudation et accumulation de liquide au niveau de la macula
 +
*Scotome central : formes évoluées
 +
=== Clinique ===
 +
*Mesure d'acuité visuelle :
 +
**De chaque œil, de près et de loin, avec correction si besoin
 +
**BAV de près et de loin oriente fortement vers une atteinte maculaire
 +
*Recherche d'un scotome central ou métamorphopsies par '''grille d'Amsler'''
 +
*Fond d’œil après dilatation pupillaire à la recherche de :
 +
**MLA : drusen
 +
**DMLA atrophique : zones atrophiques de l'épithélium pigmentaire
 +
**DMLA exsudative : hémorragies, exsudats profonds (exsudats secs) œdème maculaire, décollement exsudatif de la macula
 +
=== Paraclinique ===
 +
*'''Angiographie du fond d’œil''' :
 +
**Angiographie à la fluorescéine :
 +
***Explore la vascularisation rétinienne
 +
***Localisation des néovaisseaux choroïdiens peu profonds
 +
**Angiographie au vert d'indocyanine :
 +
***Exploration de la choroïde
 +
***Néovaisseaux profonds
 +
*'''Tomographie à cohérence optique''' :
 +
**Visualisation des néovaisseaux choroïdiens
 +
**Œdème maculaire
 +
**Décollement de rétine maculaire
 +
**Evolution après traitement
 +
=== Formes cliniques ===
 +
*MLA (précoce, 40%) :
 +
**Signes précurseurs = '''drusens''' : accumulation de résidus de phagocytose des photorécepteurs par les cellules de l'épithélium pigmentaire
 +
**Lésions profondes, blanchâtres, forme variable
 +
*Forme atrophique (40%) :
 +
**Disparition progressive des cellules de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs sus-jacents
 +
**Plages d'atrophie de l'épithélium pigmentaire contenant des vaisseaux choroïdiens anormalement visibles
 +
**Evolution lente mais inexorable vers l'extension avec atteinte de la fovéola, BAV et scotome central
 +
*Forme exsudative (20%) :
 +
**Apparition de néovaisseaux sous-rétiniens issus de la choroïde
 +
**Néovascularisation → oedème intrarétinien, hémorragies, décollement maculaire exsudatif
 +
**→ BAV et métamorphopsies d'apparition brutale
 +
**En l'absence de traitement, destruction rapide des photorécepteurs → BAV et scotome définitifs → '''urgence'''
 +
== Traitement ==
 +
*Première mesure = '''arrêt du tabac'''
 +
=== Forme précoce ===
 +
*Traitement préventif par antioxydants et supplémentation vitaminique : vitamine E, vitamine C, zinc, ± β-carotène
 +
*Autres agents protecteurs : oméga 3, pigments maculaires
 +
=== Forme atrophique ===
 +
*Aucun traitement efficace actuellement
 +
*Rééducation et aides visuelles à un stade tardif
 +
=== Forme exsudative ===
 +
*But : destruction de la membrane néovasculaire choroïdienne
 +
==== Néovaisseaux extra-fovéolaires ====
 +
*Accessibles à une destruction par '''photocoagulation au LASER'''
 +
*Doit respecter la fovéola
 +
*Réapplication du décollement de rétine maculaire, disparition des métamorphopsies, préservation de l'AV
 +
==== Néovaisseaux rétrofovéolaires ====
 +
*Photocoagulation impossible
 +
*'''Thérapie photodynamique''' :
 +
**Injection d'une substance photosensibilisante (vertéporphine) qui se fixe sur la paroi des néovaisseaux
 +
**Puis photo-irradiation par LASER de faible intensité
 +
**→ Oblitération des néovaisseaux sans atteinte de la rétine sus-jacente
 +
**Modalités : plusieurs séances à quelques mois d'intervalle, suivi prolongé
 +
**Traitement de seconde intention<ref name="Recos HAS 2012 DMLA">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-12/reco2clics_degenerescence_maculaire_liee_a_lage_prise_en_charge_diagnostique_et_therapeutique_2012-12-10_15-25-41_878.pdf Recommandations HAS 2012 : Dégénérescence maculaire liée à l'âge]</ref>
 +
**Contre-indications : porphyrie, insuffisance hépatique, hypersensiblité
 +
*'''Injections intraoculaires d'anti-VEGF''' :
 +
**Traitement de première intention <ref name="Recos HAS 2012 DMLA"/>
 +
**2 molécules : ranibizumab (''Lucentis'') et pégaptanib (''Macugen'')
 +
**Injection intravitréenne ambulatoire sous anesthésie topique
 +
**'''Risque d'endophtalmie''' → conditions d'asepsie stricte
 +
**Contre-indiquées en cas d'infection évolutive ou d'inflammation active
 +
*Très rares traitements chirurgicaux
 +
=== Rééducation orthoptique et aides visuelles ===
 +
*'''Rééducation orthoptique de la basse vision''' : apprendre au patient à utiliser la rétine en dehors de la lésion
 +
*Aides visuelles : systèmes grossissants pour améliorer les résultats de la rééducation
 +
*Prise en charge pluridisciplinaire : ophtalmologiste, orthoptiste, ergothérapeute, psychologue
 +
=== Surveillance ===
 +
*Apprentissage de l'autosurveillance par grille d'Amsler
 +
*Consultations régulières avec AV, FO, CV, Amsler
  
 +
= Suite =
 +
 +
= Sources =
 +
<references/>
  
  

Version du 24 octobre 2013 à 16:23

Objectifs

  • Diagnostiquer les maladies de la vision liées au vieillissement et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative
  • Diagnostiquer les troubles de l’audition liés au vieillissement, et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative

Dégénérescence maculaire liée à l'âge

  • Maladie dégénérative rétinienne chronique survenant après 50 ans avec atteinte élective de la macula
  • 3 formes :
    • Précoce ou MLA (maculopathie liée à l'âge) : présence de drusen
    • Atrophique : altérations de l'épithélium pigmentaire, épaississement de la macula ; évolution lente
    • Exsudative : développement de néovaisseaux choroïdiens sous la macula, risque d'évolution rapide avec perte d'acuité visuelle
  • Facteurs de risque :
    • Age (> 50 ans et > 70 ans +++)
    • Hérédité : ATCD familiaux (RR ×3), gènes associés et gènes protecteurs
    • Tabagisme

Diagnostic

Circonstances de découverte

  • BAV progressive de loin et de près
  • BAV brutale avec métamorphopsies liées en général à l'apparition de néovaisseaux choroïdiens avec exsudation et accumulation de liquide au niveau de la macula
  • Scotome central : formes évoluées

Clinique

  • Mesure d'acuité visuelle :
    • De chaque œil, de près et de loin, avec correction si besoin
    • BAV de près et de loin oriente fortement vers une atteinte maculaire
  • Recherche d'un scotome central ou métamorphopsies par grille d'Amsler
  • Fond d’œil après dilatation pupillaire à la recherche de :
    • MLA : drusen
    • DMLA atrophique : zones atrophiques de l'épithélium pigmentaire
    • DMLA exsudative : hémorragies, exsudats profonds (exsudats secs) œdème maculaire, décollement exsudatif de la macula

Paraclinique

  • Angiographie du fond d’œil :
    • Angiographie à la fluorescéine :
      • Explore la vascularisation rétinienne
      • Localisation des néovaisseaux choroïdiens peu profonds
    • Angiographie au vert d'indocyanine :
      • Exploration de la choroïde
      • Néovaisseaux profonds
  • Tomographie à cohérence optique :
    • Visualisation des néovaisseaux choroïdiens
    • Œdème maculaire
    • Décollement de rétine maculaire
    • Evolution après traitement

Formes cliniques

  • MLA (précoce, 40%) :
    • Signes précurseurs = drusens : accumulation de résidus de phagocytose des photorécepteurs par les cellules de l'épithélium pigmentaire
    • Lésions profondes, blanchâtres, forme variable
  • Forme atrophique (40%) :
    • Disparition progressive des cellules de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs sus-jacents
    • Plages d'atrophie de l'épithélium pigmentaire contenant des vaisseaux choroïdiens anormalement visibles
    • Evolution lente mais inexorable vers l'extension avec atteinte de la fovéola, BAV et scotome central
  • Forme exsudative (20%) :
    • Apparition de néovaisseaux sous-rétiniens issus de la choroïde
    • Néovascularisation → oedème intrarétinien, hémorragies, décollement maculaire exsudatif
    • → BAV et métamorphopsies d'apparition brutale
    • En l'absence de traitement, destruction rapide des photorécepteurs → BAV et scotome définitifs → urgence

Traitement

  • Première mesure = arrêt du tabac

Forme précoce

  • Traitement préventif par antioxydants et supplémentation vitaminique : vitamine E, vitamine C, zinc, ± β-carotène
  • Autres agents protecteurs : oméga 3, pigments maculaires

Forme atrophique

  • Aucun traitement efficace actuellement
  • Rééducation et aides visuelles à un stade tardif

Forme exsudative

  • But : destruction de la membrane néovasculaire choroïdienne

Néovaisseaux extra-fovéolaires

  • Accessibles à une destruction par photocoagulation au LASER
  • Doit respecter la fovéola
  • Réapplication du décollement de rétine maculaire, disparition des métamorphopsies, préservation de l'AV

Néovaisseaux rétrofovéolaires

  • Photocoagulation impossible
  • Thérapie photodynamique :
    • Injection d'une substance photosensibilisante (vertéporphine) qui se fixe sur la paroi des néovaisseaux
    • Puis photo-irradiation par LASER de faible intensité
    • → Oblitération des néovaisseaux sans atteinte de la rétine sus-jacente
    • Modalités : plusieurs séances à quelques mois d'intervalle, suivi prolongé
    • Traitement de seconde intention[1]
    • Contre-indications : porphyrie, insuffisance hépatique, hypersensiblité
  • Injections intraoculaires d'anti-VEGF :
    • Traitement de première intention [1]
    • 2 molécules : ranibizumab (Lucentis) et pégaptanib (Macugen)
    • Injection intravitréenne ambulatoire sous anesthésie topique
    • Risque d'endophtalmie → conditions d'asepsie stricte
    • Contre-indiquées en cas d'infection évolutive ou d'inflammation active
  • Très rares traitements chirurgicaux

Rééducation orthoptique et aides visuelles

  • Rééducation orthoptique de la basse vision : apprendre au patient à utiliser la rétine en dehors de la lésion
  • Aides visuelles : systèmes grossissants pour améliorer les résultats de la rééducation
  • Prise en charge pluridisciplinaire : ophtalmologiste, orthoptiste, ergothérapeute, psychologue

Surveillance

  • Apprentissage de l'autosurveillance par grille d'Amsler
  • Consultations régulières avec AV, FO, CV, Amsler

Suite

Sources

  1. ↑ 1,0 et 1,1 Recommandations HAS 2012 : Dégénérescence maculaire liée à l'âge
Récupérée de « http://wikiecn.norfen.net/index.php?title=60_:_Déficit_neuro-sensoriel_chez_le_sujet_âgé&oldid=578 »