55 : Ménopause et andropause : Différence entre versions
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*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une femme ménopausée | *Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une femme ménopausée | ||
*Diagnostiquer une andropause pathologique | *Diagnostiquer une andropause pathologique | ||
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| + | = Périménopause = | ||
| + | *Durée d'environ 10 ans | ||
| + | *Epuisement progressif du capital folliculaire ovarien → baisse de la sensibilité aux gonadotrophines → augmentation de la sécrétion de gonadotrophines | ||
| + | *'''Diminution de la sécrétion de progestérone''' → insuffisance lutéale → '''hyperœstrogénie relative''' | ||
| + | *Diminution progressive de sécrétion d'estradiol → dysovulation puis anovulation | ||
| + | == Clinique == | ||
| + | *Conséquences de l'hyperestrogénie relative | ||
| + | *'''Perturbations du cycle menstruel''' : cycles irréguliers, spanioménorrhée ou cycles courts | ||
| + | *Métrorragies et/ou ménorragies | ||
| + | *Apparition ou aggravation d'un syndrome prémenstruel avec prise de poids, mastodynies, ballonnement abdominal, troubles psychiques | ||
| + | == Prise en charge == | ||
| + | *Avant tout, '''éliminer des méno/métrorragies organiques''' → recherche d'un '''cancer de l'endomètre''' par échographie pelvienne + hystéroscopie diagnostique avec biopsies au moindre doute | ||
| + | *Traitement étiologique = '''progestatifs''' → 3 possibilités : | ||
| + | **Progestatifs oraux du 15<sup>ème</sup> au 25<sup>ème</sup> jour du cycle (type ''Lutényl'' car pas d'activité androgénique) pour réduire l'hyperplasie endométriale responsable des métrorragies | ||
| + | **Progestatifs oraux du 5<sup>ème</sup> au 25<sup>ème</sup> jour du cycle si un effet contraceptif est souhaité | ||
| + | **DIU à la progestérone (''Miréna'') pour avoir un effet contraceptif et sur les métrorragies | ||
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| + | = Ménopause = | ||
| + | *Arrêt définitif du fonctionnement ovarien avec aménorrhée secondaire et anovulation | ||
| + | *Epuisement physiologique du capital folliculaire entre 45 et 55 ans | ||
| + | == Diagnostic == | ||
| + | === Clinique === | ||
| + | *'''Aménorrhée secondaire''' : Ménopause affirmée si aménorrhée d''''au moins 12 mois''' chez une femme d'âge compatible | ||
| + | *± '''Syndrome climatérique''' : Traduction clinique de la carence estrogénique | ||
| + | **Bouffées de chaleur (70%) : sensation de chaleur intense, brutale, rougeurs de la face et du tronc, sueurs profuses, principalement nocturnes | ||
| + | **Troubles neuropsychologiques : troubles de l'humeur, irritabilité, anxiété, asthénie, insomnie | ||
| + | **Prise de poids | ||
| + | **Troubles sexuels : ↓ libido, sécheresse vaginale | ||
| + | *'''Rechercher une contre-indication à un traitement hormonal substitutif''' : ATCD de cancer du sein, ATCD thrombo-embolique | ||
| + | *Examen général et gynécologique complet avec examen des '''seins''', FCU | ||
| + | *'''Insuffisance ovarienne précoce''' : | ||
| + | **"Ménopause" survenant avant 40 ans | ||
| + | **Origine génétique (ATCD familiaux +++), iatrogène (ovariectomie, radiothérapie pelvienne, chimiothérapie), auto-immune | ||
| + | === Paraclinique === | ||
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| + | ! !! Périménopause !! Ménopause confirmée | ||
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| + | *'''Facultatif''' puisque le diagnostic de ménopause est '''clinique''' | ||
| + | *Bilan hormonal : | ||
| + | **FSH, LH et estradiol | ||
| + | **Indications : doute diagnostique (hystérectomie, COP), suspicion d'insuffisance ovarienne précoce (< 40 ans) | ||
| + | *Penser au dépistage du cancer du sein | ||
| + | == Conséquences à long terme == | ||
| + | *Vulve et vagin : atrophie et sécheresse (→ dyspareunies), acidification du pH et '''disparition de la flore de Döderlein''' → sensibilité aux infections | ||
| + | *Urinaires : [[IUE|incontinence urinaire d'effort]] ± trouble de la statique pelvienne | ||
| + | *Utérines : atrophie utérine et endométriale | ||
| + | *Seins : involution adipeuse | ||
| + | *Prise de poids avec redistribution de la masse de type androïde | ||
| + | *Cardio-vasculaires : perte de la "protection vasculaire féminine" → risque rejoint progressivement celui des hommes du même âge | ||
| + | *Ostéo-articulaires : accélération de la déminéralisation osseuse → risque de''''ostéoporose''', touchant d'abord l'os trabéculaire (vertèbres et poignets) puis cortical (fémur) → '''risque fracturaire''' | ||
| + | *Poils et cheveux : cheveux cassants, développement d'une pilosité de type androgénique, diminution de la pilosité axillaire et pubienne | ||
| + | *Cutanées : amincissement cutané et perte d'élasticité | ||
| + | *Neuropsychiques : diminutions des performances cognitives, troubles psychiques (anxiété, insomnie, irritabilité), troubles sexuels (baisse de la libido et dyspareunies) | ||
| + | == Prise en charge == | ||
| + | === Traitement hormonal substitutif<ref name="Recos ANAES 2004 THS">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ths_rapport_final_corrige_mtev_-_orientations_generales_2006_10_25__15_41_5_415.pdf Recommandations ANAES 2004 : Traitement hormonal substitutif de la ménopause]</ref> === | ||
| + | *Indication : '''traitement des troubles du climatères jugés gênants par la patiente''' (ostéoporose n'est pas une indication) | ||
| + | *Bilan préthérapeutique : | ||
| + | **Examen clinique complet (seins, FdRCV) | ||
| + | **Glycémie à jeun | ||
| + | **Cholestérol total, HDL et triglycérides | ||
| + | **Mammographie bilatérale | ||
| + | *Contre-indications : | ||
| + | **'''Antécédents de cancer du sein ou de l'endomètre''', et de cancer de l'ovaire | ||
| + | **'''Antécédent d'accident thrombo-embolique''', artériel ou veineux | ||
| + | **Risque cardiovasculaire élevé | ||
| + | **Insuffisance hépatique sévère | ||
| + | *Modalités de prescription : | ||
| + | **Durée limitée à '''5 ans maximum''' | ||
| + | **1 œstrogène naturel par voie orale, percutanée (crème) ou transcutanée (patch) + 1 progestatif par voie orale ou en patch | ||
| + | **Informer la patiente de l'augmentation du risque de cancer du sein (RR = 1,2) s'il est pris plus de 5 ans | ||
| + | **2 schémas : | ||
| + | ***Schéma séquentiel avec « règles » : œstrogène du premier au 25<sup>ème</sup> jour du mois + progestatif du 14<sup>ème</sup> au 25<sup>ème</sup> jour du mois, hémorragies de privation en fin de mois | ||
| + | ***Schéma continu : œstrogène + progestatif en continu | ||
| + | *Chez la femme hystérectomisée → pas besoin de progestatif (qui sert à prévenir le cancer de l'endomètre dû à la prise d'’œstrogène) | ||
| + | *Surveillance : tolérance, efficacité | ||
| + | **Examen gynécologique et cardiovasculaire +++ | ||
| + | **Signes de surdosage : tension mammaire, règles abondantes, nausées, prise de poids | ||
| + | **Aucune surveillance paraclinique systématique recommandée | ||
| + | **'''Inciter régulièrement au dépistage du cancer du sein''' | ||
| + | *Réévaluation annuelle de l'utilité du traitement avec possibilité de fenêtre thérapeutique | ||
| + | === Alternatives === | ||
| + | *Bouffées de chaleur : | ||
| + | **Tibolone (''Livial'') : efficacité sur le syndrome climatérique, amélioration de la libido et de la sécheresse vaginale | ||
| + | **Phyto-œstrogènes : effets inconstants sur les bouffées de chaleur | ||
| + | **β-alanine (''Abufene'') : effet très inconstant... | ||
| + | **Veralipride (''Agréal'') : efficace mais neuroleptique → mêmes effets secondaire, et prescription limitée à 3 mois | ||
| + | *Dyspareunies : œstrogènes par voie vaginale (''Colpotrophine'') ayant un effet trophique | ||
| + | *Ostéoporose : voir [[Ostéoporose|item dédié]] | ||
| + | |||
| + | = Andropause = | ||
| + | *Ou DALA : Déficit Androgénique Lié à l'Age | ||
| + | *Syndrome clinique associé à l'avancée en âge : altération de la qualité de vie et de la fonction de certains organes | ||
| + | *Secondaire à une diminution anormale et constante des androgènes sériques | ||
| + | == Diagnostic == | ||
| + | === Clinique === | ||
| + | *Asthénie, diminution des performances professionnelles et physiques, difficultés de concentration | ||
| + | *Troubles psychologiques : irritabilité, humeur dépressive, troubles du sommeil | ||
| + | *Troubles sexuels : ↓ libido, dysfonction érectile, ↓ taille des testicules, gynécomastie | ||
| + | *Troubles trophiques : perte des caractères sexuels secondaires, ↓ masse musculaire, ↑ masse grasse, ↓ pilosité faciale pubienne et axillaire, amincissement cutané | ||
| + | *Ostéoporose : ↓ masse minérale osseuse (moins marquée que chez la femme) | ||
| + | *Anémie normochrome normocytaire | ||
| + | === Paraclinique === | ||
| + | *Diagnostic posé par le dosage de la '''testostérone sérique''', prélèvement sanguin à jeun entre 8h et 10h du matin | ||
| + | **Diagnostic probable si testostéronémie < 2 ng/mL | ||
| + | **Entre 2 et 3 ng/mL, 4 possibilités : | ||
| + | ***Baisse partielle liée à l'âge | ||
| + | ***Maladie chronique ou prise médicamenteuse | ||
| + | ***Prélèvement effectué au nadir de la sécrétion → deuxième prélèvement | ||
| + | ***hypogonadisme débutant | ||
| + | *Importance de la '''testostérone biodisponible''' : dosage de la testostérone totale, de la SHBG (''Sex Hormones Binding Globulin'') et de l'albumine | ||
| + | *Affirmer l'origine périphérique du déficit → dosage FSH et LH lors du 2<sup>ème</sup> prélèvement de confirmation → élévation de la LH +++ | ||
| + | *Dosage de la prolactine : si LH normale | ||
| + | === Diagnostics différentiels === | ||
| + | *Autres insuffisances testiculaires (infectieuses, traumatiques, torsion de testicule, iatrogène, congénitale) | ||
| + | *Hypogonadisme hypogonadotrope par atteinte hypothalamohypophysaire | ||
| + | == Prise en charge == | ||
| + | *'''Androgénothérapie''' : testostérone naturelle ''per os'', IM ou transdermique. Efficacité inconstante et modeste | ||
| + | *Indication : patient demandeur d'une prise en charge, correctement informé, avec taux de testostérone bas et après avoir élimité une cause organique | ||
| + | *'''Contre-indications''' : | ||
| + | **'''Cancer de la prostate ou du sein, connu ou suspecté''' | ||
| + | **ATCD de perversion ou de crime sexuel | ||
| + | **Contre-indications temporaires à prendre en charge avant d'instituer le traitement : polyglobulie, HBP symptomatique, apnées du sommeil | ||
| + | *Bilan préthérapeutique : | ||
| + | **Urologique : évaluation des troubles mictionnels, examen de la prostate, proposer le dépistage individuel du cancer de la prostate | ||
| + | **Biologique : bilan lipidique, bilan hépatique, TSH | ||
| + | *Effets secondaires : prise de poids, œdèmes, acné, dysurie, augmentation de la libido, priapisme, polyglobulie, hypercalcémie, excitation motrice, irritabilité, apnée du sommeil | ||
| + | *Surveillance : à 3, 6 et 12 mois puis annuelle | ||
| + | **Efficacité ressentie par le patient | ||
| + | **Contrôle de la prostate, des seins, de l'hématocrite, du PSA | ||
| + | **Surveillance initiale de la testostéronémie pour adapter les doses | ||
| + | *Mesures associées : activité physique, arrêt du tabac, lutte contre la carence vitaminocalcique | ||
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| + | = Sources = | ||
| + | <references/> | ||
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Version du 24 juillet 2013 à 19:00
Objectifs
- Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une femme ménopausée
- Diagnostiquer une andropause pathologique
Périménopause
- Durée d'environ 10 ans
- Epuisement progressif du capital folliculaire ovarien → baisse de la sensibilité aux gonadotrophines → augmentation de la sécrétion de gonadotrophines
- Diminution de la sécrétion de progestérone → insuffisance lutéale → hyperœstrogénie relative
- Diminution progressive de sécrétion d'estradiol → dysovulation puis anovulation
Clinique
- Conséquences de l'hyperestrogénie relative
- Perturbations du cycle menstruel : cycles irréguliers, spanioménorrhée ou cycles courts
- Métrorragies et/ou ménorragies
- Apparition ou aggravation d'un syndrome prémenstruel avec prise de poids, mastodynies, ballonnement abdominal, troubles psychiques
Prise en charge
- Avant tout, éliminer des méno/métrorragies organiques → recherche d'un cancer de l'endomètre par échographie pelvienne + hystéroscopie diagnostique avec biopsies au moindre doute
- Traitement étiologique = progestatifs → 3 possibilités :
- Progestatifs oraux du 15ème au 25ème jour du cycle (type Lutényl car pas d'activité androgénique) pour réduire l'hyperplasie endométriale responsable des métrorragies
- Progestatifs oraux du 5ème au 25ème jour du cycle si un effet contraceptif est souhaité
- DIU à la progestérone (Miréna) pour avoir un effet contraceptif et sur les métrorragies
Ménopause
- Arrêt définitif du fonctionnement ovarien avec aménorrhée secondaire et anovulation
- Epuisement physiologique du capital folliculaire entre 45 et 55 ans
Diagnostic
Clinique
- Aménorrhée secondaire : Ménopause affirmée si aménorrhée d'au moins 12 mois chez une femme d'âge compatible
- ± Syndrome climatérique : Traduction clinique de la carence estrogénique
- Bouffées de chaleur (70%) : sensation de chaleur intense, brutale, rougeurs de la face et du tronc, sueurs profuses, principalement nocturnes
- Troubles neuropsychologiques : troubles de l'humeur, irritabilité, anxiété, asthénie, insomnie
- Prise de poids
- Troubles sexuels : ↓ libido, sécheresse vaginale
- Rechercher une contre-indication à un traitement hormonal substitutif : ATCD de cancer du sein, ATCD thrombo-embolique
- Examen général et gynécologique complet avec examen des seins, FCU
- Insuffisance ovarienne précoce :
- "Ménopause" survenant avant 40 ans
- Origine génétique (ATCD familiaux +++), iatrogène (ovariectomie, radiothérapie pelvienne, chimiothérapie), auto-immune
Paraclinique
| Périménopause | Ménopause confirmée | |
|---|---|---|
| FSH | ↑ | ↑↑↑ |
| LH | N | ↑ |
| Estradiol | ↓ | ↓↓↓ |
- Facultatif puisque le diagnostic de ménopause est clinique
- Bilan hormonal :
- FSH, LH et estradiol
- Indications : doute diagnostique (hystérectomie, COP), suspicion d'insuffisance ovarienne précoce (< 40 ans)
- Penser au dépistage du cancer du sein
Conséquences à long terme
- Vulve et vagin : atrophie et sécheresse (→ dyspareunies), acidification du pH et disparition de la flore de Döderlein → sensibilité aux infections
- Urinaires : incontinence urinaire d'effort ± trouble de la statique pelvienne
- Utérines : atrophie utérine et endométriale
- Seins : involution adipeuse
- Prise de poids avec redistribution de la masse de type androïde
- Cardio-vasculaires : perte de la "protection vasculaire féminine" → risque rejoint progressivement celui des hommes du même âge
- Ostéo-articulaires : accélération de la déminéralisation osseuse → risque de'ostéoporose, touchant d'abord l'os trabéculaire (vertèbres et poignets) puis cortical (fémur) → risque fracturaire
- Poils et cheveux : cheveux cassants, développement d'une pilosité de type androgénique, diminution de la pilosité axillaire et pubienne
- Cutanées : amincissement cutané et perte d'élasticité
- Neuropsychiques : diminutions des performances cognitives, troubles psychiques (anxiété, insomnie, irritabilité), troubles sexuels (baisse de la libido et dyspareunies)
Prise en charge
Traitement hormonal substitutif[1]
- Indication : traitement des troubles du climatères jugés gênants par la patiente (ostéoporose n'est pas une indication)
- Bilan préthérapeutique :
- Examen clinique complet (seins, FdRCV)
- Glycémie à jeun
- Cholestérol total, HDL et triglycérides
- Mammographie bilatérale
- Contre-indications :
- Antécédents de cancer du sein ou de l'endomètre, et de cancer de l'ovaire
- Antécédent d'accident thrombo-embolique, artériel ou veineux
- Risque cardiovasculaire élevé
- Insuffisance hépatique sévère
- Modalités de prescription :
- Durée limitée à 5 ans maximum
- 1 œstrogène naturel par voie orale, percutanée (crème) ou transcutanée (patch) + 1 progestatif par voie orale ou en patch
- Informer la patiente de l'augmentation du risque de cancer du sein (RR = 1,2) s'il est pris plus de 5 ans
- 2 schémas :
- Schéma séquentiel avec « règles » : œstrogène du premier au 25ème jour du mois + progestatif du 14ème au 25ème jour du mois, hémorragies de privation en fin de mois
- Schéma continu : œstrogène + progestatif en continu
- Chez la femme hystérectomisée → pas besoin de progestatif (qui sert à prévenir le cancer de l'endomètre dû à la prise d'’œstrogène)
- Surveillance : tolérance, efficacité
- Examen gynécologique et cardiovasculaire +++
- Signes de surdosage : tension mammaire, règles abondantes, nausées, prise de poids
- Aucune surveillance paraclinique systématique recommandée
- Inciter régulièrement au dépistage du cancer du sein
- Réévaluation annuelle de l'utilité du traitement avec possibilité de fenêtre thérapeutique
Alternatives
- Bouffées de chaleur :
- Tibolone (Livial) : efficacité sur le syndrome climatérique, amélioration de la libido et de la sécheresse vaginale
- Phyto-œstrogènes : effets inconstants sur les bouffées de chaleur
- β-alanine (Abufene) : effet très inconstant...
- Veralipride (Agréal) : efficace mais neuroleptique → mêmes effets secondaire, et prescription limitée à 3 mois
- Dyspareunies : œstrogènes par voie vaginale (Colpotrophine) ayant un effet trophique
- Ostéoporose : voir item dédié
Andropause
- Ou DALA : Déficit Androgénique Lié à l'Age
- Syndrome clinique associé à l'avancée en âge : altération de la qualité de vie et de la fonction de certains organes
- Secondaire à une diminution anormale et constante des androgènes sériques
Diagnostic
Clinique
- Asthénie, diminution des performances professionnelles et physiques, difficultés de concentration
- Troubles psychologiques : irritabilité, humeur dépressive, troubles du sommeil
- Troubles sexuels : ↓ libido, dysfonction érectile, ↓ taille des testicules, gynécomastie
- Troubles trophiques : perte des caractères sexuels secondaires, ↓ masse musculaire, ↑ masse grasse, ↓ pilosité faciale pubienne et axillaire, amincissement cutané
- Ostéoporose : ↓ masse minérale osseuse (moins marquée que chez la femme)
- Anémie normochrome normocytaire
Paraclinique
- Diagnostic posé par le dosage de la testostérone sérique, prélèvement sanguin à jeun entre 8h et 10h du matin
- Diagnostic probable si testostéronémie < 2 ng/mL
- Entre 2 et 3 ng/mL, 4 possibilités :
- Baisse partielle liée à l'âge
- Maladie chronique ou prise médicamenteuse
- Prélèvement effectué au nadir de la sécrétion → deuxième prélèvement
- hypogonadisme débutant
- Importance de la testostérone biodisponible : dosage de la testostérone totale, de la SHBG (Sex Hormones Binding Globulin) et de l'albumine
- Affirmer l'origine périphérique du déficit → dosage FSH et LH lors du 2ème prélèvement de confirmation → élévation de la LH +++
- Dosage de la prolactine : si LH normale
Diagnostics différentiels
- Autres insuffisances testiculaires (infectieuses, traumatiques, torsion de testicule, iatrogène, congénitale)
- Hypogonadisme hypogonadotrope par atteinte hypothalamohypophysaire
Prise en charge
- Androgénothérapie : testostérone naturelle per os, IM ou transdermique. Efficacité inconstante et modeste
- Indication : patient demandeur d'une prise en charge, correctement informé, avec taux de testostérone bas et après avoir élimité une cause organique
- Contre-indications :
- Cancer de la prostate ou du sein, connu ou suspecté
- ATCD de perversion ou de crime sexuel
- Contre-indications temporaires à prendre en charge avant d'instituer le traitement : polyglobulie, HBP symptomatique, apnées du sommeil
- Bilan préthérapeutique :
- Urologique : évaluation des troubles mictionnels, examen de la prostate, proposer le dépistage individuel du cancer de la prostate
- Biologique : bilan lipidique, bilan hépatique, TSH
- Effets secondaires : prise de poids, œdèmes, acné, dysurie, augmentation de la libido, priapisme, polyglobulie, hypercalcémie, excitation motrice, irritabilité, apnée du sommeil
- Surveillance : à 3, 6 et 12 mois puis annuelle
- Efficacité ressentie par le patient
- Contrôle de la prostate, des seins, de l'hématocrite, du PSA
- Surveillance initiale de la testostéronémie pour adapter les doses
- Mesures associées : activité physique, arrêt du tabac, lutte contre la carence vitaminocalcique
