Version actuelle en date du 9 avril 2014 à 18:51

Objectifs

• Devant une hypercalcémie :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

• 3 mécanismes possibles :
  • ↑ absorption intestinale : excès de vitamine D (granulomatose), surdosage thérapeutique en vitamine D, excès d'apports
  • ↑ résorption osseuse : excès de PTH (ou PTHrp), hyperthyroïdie, hypercorticisme, métastase osseuse, hémopathie, immobilisation prolongée
  • ↓ excrétion rénale : déshydratation (favorisée par l'hypercalciurie chronique), diurétiques thiazidiques, lithium

Diagnostic

Clinique

• Signes aspécifiques, évocateurs par leur association
• Hypercalcémies modérées (< 3 mmol/L) souvent asymptomatiques
• Signes généraux : asthénie, fatigabilité musculaire
• Signes rénaux : polyuropolydipsie, lithiases rénales récidivantes bilatérales
• Signes neuropsychiques : apathie, somnolence, altération de la conscience jusqu'au coma
• Signes cardiovasculaires : hypertension, raccourcissement du QT
• Hypercalcémie maligne :
  • Calcémie > 3,25 mmol
  • Déshydratation qui entretien l'hypercalcémie
  • Urgence métabolique
  • Risque cardiaque : TdR, bradycardie voire asystolie
  • Risques augmentés avec les digitaliques → contre-indiqués

Biologique

• Calcémie mesurée = calcium lié (aux protéines + complexé à des anions) + calcium ionisé
• Seuls calcium ionisé et calcium complexé sont diffusibles et ultrafiltrables
• Calcium ionisé = principe actif des mécanismes physiologiques
• Hypercalcémie : calcémie > 2,63 mmol/L (105 mg/L) ou calcium ionisé > 1,35 mmol/L
• Théoriquement, calcium ionisé = 50% calcium total, sauf :
  • Acidose : ↑ proportion du calcium ionisé (alcalose la ↓)
  • Hyperprotidémie : ↑ calcémie totale mais pas le calcium ionisé
  • ↑ phosphore ou sulfate → ↓ calcium ionisé

$$ Calcemie \; corrigee = Calcemie \; mesuree \; + \; \frac{ 40 \; - \; Albumine }{ 40 } $$

• En cas d'acidose ou d'hyperprotidémie, doser la calcémie ionisée

De gravité

• ECG à la recherche d'une hypercalcémie menaçante :
  • Tachycardie sinusale
  • Raccourcissement du QT
  • Aplatissement de l'onde T
  • Allongement du PR
  • Troubles du rythme

Etiologie

Hyperparathyroïdie primaire

• Cause la plus fréquente
• Hypercalcémie franche, souvent > 3 mmol/L

Atteinte osseuse

• Cliniques : douleurs osseuses calmées par le repos, tuméfactions, fractures pathologiques
• Radiologiques :
  • Voûte crânienne : ostéoporose granuleuse
  • Mâchoires : disparition des lamina dura
  • Mains : résorption des houppes phalangiennes
  • Bassin-fémurs : stries de Looser-Milkmann
  • Tassements vertébraux
  • Ostéite fibrokystique de von Recklinghausen
• Importance de la densitométrie osseuse pour évaluer la gravité et orienter la thérapeutique

Confirmation diagnostique

• PTH élevée ou normale inadaptée (PTH 1-84)
• Phosphorémie : hypophosphorémie (↑ clairance par PTH), mais peut varier en fonction des apports et de la fonction rénale
• Calciurie : ↑ dans l'HPT1 (↑ calcium complexé ultrafiltrable non-résorbable)
• Imagerie parathyroïdienne :
  • Echographie
  • Scintigraphie au MIBI
  • Utile uniquement pour localiser un adénome parathyroïdien en vue d'une ablation chirurgicale par abord latéralisé mini-invasif

Diagnostics différentiels

• Syndrome hypercalcémie-hypocalciurie familiale
• Sécrétion paranéoplasique de PTHrp
• Hyperparathyroïdie secondaire (adaptation physiologique à une hypocalcémie) : insuffisance rénale chronique +++
• Hyperparathyroïdie tertiaire : autonomisation d'une hyperparathyroïdie secondaire par adénome parathyroïdien

Diagnostic étiologique

• But : définir si l'HPT1 est isolée ou s'inscrit dans le cadre d'une NEM (Néoplasie Endocrinienne Multiple), autosomique dominante
• HPT1 isolée : adénome unique, adénomes multiples, rares cancers parathyroïdiens
• NEM1 : 3P = hyperparathyroïdie, tumeur endocrinienne pancréatique, atteinte pituitaire (adénome hypophysaire) ; mutation du gène de la ménine
• NEM2A : cancer médullaire de la thyroïde puis HPT1 multiglandulaire puis phéochromocytome bilatéral ; mutation activatrice du proto-oncogène RET
• Toute HPT1 avant 40 ans est suspecte d'être génétique

Hypercalcémie des affections malignes

• 5% des cancers
• PTH plasmatique basse
• Tumeurs solides : poumon, sein, rein, tractus digestif
• Toutes les hémopathies malignes, surtout myélome
• Souvent due à la sécrétion par des cellules tumorales de PTHrp (related peptide)
• Tableau : résorption osseuse accrue, hypercalciurie, phosphorémie normale par freinage de sécrétion de vitamine D
• PTHrp peut être dosé par méthodes immunologiques

Granulomatoses

• Sarcoïdose +++
• Production non-régulée de 1,25-OH-Vitamine D par le tissu granulomateux
• Diagnostic différentiel avec HPT1 : contexte clinique, hyperphosphorémie, PTH basse

Hypercalcémies iatrogènes

• Vitamine D et dérivés en cas de surdosage ; hypercalcémie, hyperphosphorémie, PTH basse, 1,25-OH-Vitamine D augmentée
• Vitamine A :
  • Hypercalcémie par action directe sur l'os
  • Autres signes : asthénie, douleurs musculaires et osseuses, alopécie des sourcils, chéilite fissuraire
  • Causes : isotrétinoïde +++ (acné, psoriasis)
• Diurétiques thiazidiques : ↓ excrétion urinaire du Ca, hypocalciurie
• Lithium :
  • Action directe sur la cellule parathyroïdienne (abaissement du seuil de sécrétion)
  • ↑ réabsorption tubulaire
  • Régresse à l'arrêt du traitement
• Buveurs de lait : automédication des UGD, rarement, automédication par fortes doses d'antiacides ou traitement par carbonate de calcium

Immobilisation

• Surtout pathologiques neurologiques ou orthopédiques du sujet jeune
• Par diminution de l'ostéosynthèse
• En général hypercalciurie, hypercalcémie rare sauf insuffisance rénale associée
• Régression en 6 mois environ après l'arrêt de l'immobilisation

Hypercalcémie des endocrinopathies

• Hyperthyroïdie, par accélération du renouvellement osseux
• Insuffisance surrénale aiguë : hypercalcémie modérée par hémoconcentration et insuffisance rénale fonctionnelle
• Phéochromocytome

Hypercalcémie-hypocalciurie familiale bénigne

• Hypercalcémie bien tolérée, hypophosphorémie, hypermagnésémie, calciurie basse, PTH normale
• Maladie héréditaire autosomique dominante, gène du récepteur du calcium de la cellule parathyroïdienne
• Forme hétérozygote de l'hyperparathyroïdie sévère néonatale (rare +++)

Traitement

• Si possible, traitement étiologique (peut être fait seul si pas d'hypercalcémie maligne)
• Si pas de traitement étiologique → traitement médical palliatif

Traitement de l'hyperparathyroïdie primitive

• Ablation chirurgicale des adénomes
• 2 techniques : chirurgie conventionnelle et chirurgie mini-invasive
• Sous AG, exploration des glandes et recherche de glande surnuméraire voire d'ectopie

Traitement médical de l'hypercalcémie

• Biphosphonates : inhibent la résorption osseuse
• Calcimimétiques = cinacalcet (Mimpara) :
  • Agonistes sur les récepteurs membranaires au calcium → freinent la sécrétion de PTH
  • Alternative en l'absence de traitement étiologique définitif possible
• Hypercalcémie maligne :
  • > 3,7 mmol/L, coma, collapsus, risque d'arrêt cardiaque