248 : Hypothyroïdie

Objectifs

• Diagnostiquer une hypothyroïdie
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Diagnostic positif

• Hypothyroïdie primaire (périphérique) la plus fréquente :
  • TSH élevée (> 4 mUI/L)
  • Si FT4 normale (4 - 10 mUI/L) → hypothyroïdie fruste
  • Si FT4 basse → hypothyroïdie patente
• Hypothyroïdie secondaire (atteinte hypophysaire) :
  • FT4 basse
  • TSH normale inadaptée ou basse : origine hypothalamo-hypophysaire
  • TSH légèrement haute : TSH biologiquement inactive, atteinte hypothalamique

Séméiologie

• Fonction de la profondeur et de l'ancienneté
• Pas de symptômes myxœdèmateux si insuffisance thyréotrope
• Syndrome d'hypométabolisme : asthénie physique et psycho-intellectuelle, somnolence, hypothermie, frilosité, constipation acquise, bradycardie, prise de poids contrastant avec anorexie
• Atteinte cutanéo-phanérienne :
  • Peau pâle, jaunâtre, sèche
  • ↓ transpiration, dépilation (axillaire, pubienne, queue des sourcils)
  • Cheveux secs et cassants
  • Cyanose des lèvres
• Myxœdème cutanéomuqueux :
  • Infiltration face dorsale mains et pieds, paupières (matin ++), faciès lunaire
  • Infiltration laryngée → voix rauque, trompe d'Eustache → hypoacousie, langue → macroglossie, ronflements
  • Canal carpien
• Atteinte neuromusculaire :
  • Enraidissement, crampes, myalgies
  • Tendinites, arthralgies, neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux
• Retentissement endocrinien :
  • Galactorrhée rare
  • Anomalies du cycle menstruel : oligoménorrhée, spanioménorrhée, aménorrhée
  • Baisse de la libido

Formes cliniques

• Forme cardiovasculaire :
  • Atteinte fonctionnelle : ↓ activité myocardique, bradycardie sinusale, ↓ force de contraction ; rarement, insuffisance cardiaque et troubles du rythme
  • Atteinte infiltrative : épanchement péricardique parfois accompagné d'épanchement pleural ou péritonéal
  • Coronaropathie : hypercholestérolémie induite +++, risque de démasquage à l'instauration du traitement substitutif
• Formes neuromusculaires et neuropsychiques :
  • Etat dépressif, syndrome confusionnel (sujet âgé)
  • Myopathie proximale
  • Apnée du sommeil
• Coma myxœdèmateux :
  • Hypothyroïdie primaire profonde et ancienne, facteur déclenchant (infection, chirurgie)
  • Coma calme, bradycardie, bradypnée, hypothermie, hypotension, ROT lents
  • Pas de signe de focalisation, parfois crises convulsives avec EEG aspécifique et hyperprotéinorachie
  • Hyponatrémie constante
  • Mauvais pronostic

Hypothyroïdie pendant la grossesse

• Complications maternelles : HTA, prééclampsie, fausse couche, hémorragie du post-partum
• Complications fœtales : si hypothyroïdie présente au 1^er trimestre, risque de trouble du développement intellectuel ± retard de croissance
• Particularités biologiques : baisse physiologique de la FT4 durant la grossesse, utiliser la TSH +++ (la plupart du temps, hypothyroïdie primaire)

Biologie

• Anomalies hématologiques :
  • Anémie en général macrocytaire
  • Possible maladie de Biermer associée
  • Troubles de l'hémostase primaire et de la coagulation
• Anomalies métaboliques :
  • Hypercholestérolémie à LDL constante
  • ↑ CPK, ASAT, LDH
  • Hyponatrémie de dilution