237 : Fractures chez l’enfant

Objectifs

• Expliquer les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de l’enfant, en insistant sur celles qui sont liées à la croissance

Particularités épidémiologiques

• 1^ère cause de consultation chirurgicale
• Fréquence des fractures au niveau des cartilages de croissance, surtout là où ils sont le plus actifs = près du genou, loin du coude
• Périoste permet de constituer rapidement un cal osseux et permet le remodelage osseux
• Circonstances habituelles :
  • Os mécaniquement moins résistant que chez l'adulte
  • Mais entorses graves plus rares (os moins résistant que les structures périarticulaires)
  • Sièges habituels : poignet, coude, main, cheville, jambe
  • Contexte fréquents (traumatismes peu violents) : activités sportives, accidents domestiques
  • Polytraumatismes rares
• Circonstances particulières :
  • Fragilité osseuse constitutionnelle (maladie de Lobstein) : fractures diaphysaires, caractère familial, sclérotique bleue
  • Fractures pathologiques : fracture métaphysaire sur lésion kystique, fracture sur lésion lytique (voir tumeur osseuse)
  • Maltraitance : fracture chez un très jeune enfant, syndrome de Silverman (lésions osseuses et fractures multiples, âges différents, cals osseux, arrachements métaphysaires, décollements périostés) → RX squelette entier + FO

Particularités diagnostiques

Cliniques

• A l'interrogatoire :
  • ATCD familiaux : pathologie de l'hémostase, fractures dans la fratrie
  • ATCD personnels : côté dominant, statut vaccinal
  • Circonstances : mécanisme, contexte
• Examen physique : attitude antalgique, impotence fonctionnelle, déformation osseuse, signes locaux, complications (ouverture cutanée, atteinte vasculonerveuse)

Paracliniques

• Radiographies standards systématiques, F+P, articulation sus- et sous-jacente
• Signes indirects de fracture : refoulement des liserés graisseux périarticulaires (hémarthrose), modification des rapports articulaires, œdème des parties molles
• Risque de méconnaissance d'une fracture épiphysaire chez le jeune enfant car cartilagineuse
• Fracture en cheveu (1/3 inférieur du tibia ++)
• Fracture de fatigue : tibia/métatarsiens, enfant sportif, évoquée en scintigraphie et confirmée en TDM
• Formes particulières :
  • Fracture sous-périostée : fracture de l'os, intégrité du périoste
  • Fracture en bois-vert : rupture de l'os dans le versant convexe, persistance d'une continuité corticale/périoste dans la concavité
  • Fracture en motte de beurre : tassement métaphysaire par impaction de la diaphyse
  • Déformation plastique : incurvation pathologique sans rupture corticale
  • Décollement épiphysaire : atteinte du cartilage de croissance

Classification de Salter et Harris

• Classification de Salter et Harris :
  • Type I (Slip) : décollement épiphysaire pur
  • Type II (Above) : décollement + fracture métaphysaire
  • Type III (Lower) : décollement + fracture épiphysaire
  • Type IV (Through) : décollement + fracture métaphyso-épiphysaire
  • Type V (Rammed) : écrasement du cartilage de croissance

Moyen mnémotechnique : Classification de Salter et Harris

SALTR : Slip, Above, Lower, Through, Rammed

Particularités thérapeutiques

• Délais de consolidation et de décharge variables selon l'âge
• Particularités :
  • Présence du cartilage de croissance
  • Potentiel de correction spontanée de cals vicieux
  • Durée de consolidation d'autant plus courte que l'enfant est jeune
  • Faible risque d'enraidissement articulaire
• Traitement de la douleur = urgence
• En général, traitement orthopédique en première intention, sauf pour fractures épiphysaires → chirurgie

Modalités

• Traitement orthopédique :
  • Majorité des cas : réduction sous sédation + contention sous plâtre
  • Possibilité de correction spontanée d'une déviation fonction :
    • Du type de déviation (frontal/sagittal ++)
    • Age de l'enfant (jeune ++)
    • Proximité d'un cartilage de croissance à fort potentiel (près du genou loin du coude)
• Traitement chirurgical :
  • Indications :
    • Fractures ouvertes → parage de la plaie, fixateur externe
    • Fractures avec déplacement important irréductibles par manœuvre externe
    • Fractures articulaires (dont Salter III et IV) → réduction parfaite pour éviter décalage articulaire (risque d'arthrose précoce)
    • Fractures diaphysaires après un certain âge pour réinsertion sociale/scolaire plus rapide
  • Etapes : réduction sous sédation, contention par ostéosynthèse
  • Aucun matériel de synthèse ne doit traverser ou ponter le cartilage de croissance : risque d'épiphysiodèse avec retentissement sur la croissance
  • Immobilisation en plus de la fixation (enfant bougera !)
  • Autorisation parentale d'opérer
• Mesures adjuvantes :
  • Traitement de la douleur (IV si chirurgie)
  • Pas d'anticoagulation
  • Pas de kinésithérapie

Evolution

• Surveillance sous plâtre :
  • Œdème, mobilité, coloration, chaleur cutanée, points d'appuis du plâtre
  • Radiographie systématique à J8 : dépistage de déplacement secondaire
• Consolidation plus rapide que chez l'adulte
• Bon pronostic fonctionnel
• Complications :
  • Immédiates : ouverture cutanée, lésions vasculonerveuses
  • Secondaires : déplacement sous plâtre, syndrome des loges/Volkmann
  • A distance : inégalité de longueur des membres, pont d'épiphysiodèse (Salter III, IV, V) avec risque d'arrêt de croissance ou de désaxation, cal vicieux

Situations cliniques

Traumatisme crânien

• Objectif : repérer les rares situations de gravité

Diagnostic

• Interrogatoire :
  • Terrain : âge, traumatismes antérieurs, maltraitance, trouble de l'hémostase, prise de médicaments
  • Au moment du TC : heure, mécanisme, cinétique, hauteur, nature du sol, pleurs immédiats, perte de connaissance, amnésie
  • Au décours : somnolence, troubles du contact, troubles du comportement, vomissements, convulsions, céphalées, troubles visuels
• Examen physique :
  • Evaluation des fonctions vitales (ABC : Airway, Breathing, Circulation)
  • Examen neurologique rigoureux : GCS, PC, palpation des fontanelles, examen du crâne et de la face (embarrure ++), réflexe pupillaire
  • Recherche de lésions associées : palpation abdominale, inspection des urines, palpation des reliefs osseux
• Imagerie cérébrale :
  • TDM cérébrale uniquement en cas de TC à risque élevé
  • Pas de radiographies de crâne sauf suspicion de maltraitance

Prise en charge

• Thérapeutiques urgentes :
  • Décubitus dorsal 30°, monitoring cardiorespiratoire, 1 VVP
  • Libération des VAS, oxygénothérapie
  • Mannitol IV si signes d'HTIC (pas de prophylaxie anticonvulsivante systématique)
• Evaluation du niveau de risque :
  • Risque élevé :
    • Critères :
      • Perte de connaissance ≥ 1 min, altération de la conscience, irritabilité
      • Convulsions, signes neurologiques focaux, céphalées intenses persistantes
      • Vomissements répétés/persistants
      • Fontanelle bombée, ↑ PC
      • Embarrure, fracture de la base du crâne
      • Contexte évocateur de maltraitance
    • Principes : maintien des fonctions vitales, TDM cérébrale en urgence, surveillance prolongée
  • Risque intermédiaire :
    • Critères :
      • Perte de connaissance < 1 min
      • Amnésie de l'accident
      • Age < 3 mois, mécanisme violent
      • Signes neurologiques focaux transitoires
      • Céphalées modérées
      • Vomissements isolés non répétés
    • Principes : surveillance aux urgences ± TDM cérébrale
  • Risque faible :
    • Aucun critère de risque présent
    • Principes : consignes de surveillance à domicile :
      • Entourage fiable
      • Document écrit
      • Reconsultation si : troubles de conscience, irritabilité, convulsions, troubles de l'équilibre, céphalées intenses, anisochorie, vomissements répétés

Fracture de la palette humérale

• Fracture métaphyso-épiphysaire de l'extrémité distale de l'humérus
• Le plus souvent : fractures supra-condyliennes, trait de fracture au niveau de la fosse olécranienne

Diagnostic

• Terrain : garçon 5-10 ans
• Contexte :
  • Accident domestique ou sportif
  • Traumatisme indirect : le plus fréquent, chute sur la paume de la main coude en extension → fracture en extension, déplacement postérieur de la palette
  • Traumatisme direct : rare, traumatisme postérieur par chute sur un coude en flexion → fracture en flexion, déplacement antérieur

• Classification de Lagrange et Rigault :
  • Stade I : fracture non-déplacée, fracture en bois-vert
  • Stade II : déplacement en bascule postérieure uniquement, périoste postérieur intact
  • Stade III : translation postérieure, fragments épiphysaires et métaphysaires en contact, périoste postérieur intact
  • Stade IV : perte de contact entre fragment épiphysaire et métaphysaire → bascule + translation postérieure + rotation interne
• Interrogatoire :
  • Terrain : ATCD médico-chirurgicaux, traitement habituel, carnet de santé, main dominante
  • Traumatisme : heure, coude en extension, craquement audible, impotence fonctionnelle totale, douleurs vives à la face postérieure du coude
  • Heure du dernier repas
• Examen physique :
  • Attitude des traumatisés du MS
  • Déformation :
    • De face : coude demi-fléchi en pronation
    • De profil : élargissement antéro-postérieur, coup de hache postérieur, saillie de l'olécrane, avant-bras raccourci
  • Douleur exquise à la palpation locale, conservation des rapports osseux normaux de l'articulation si fracture supra-condylienne
  • Recherche de complication immédiate :
    • Musculaires : fréquentes, atteinte du muscle brachial antérieur +++
    • Nerveuses : nerf médian (stade III/IV), rarement nerf radial → à rechercher avant réduction, examen daté signé
    • Vasculaires : exceptionnelles, palpation des pouls périphériques, schéma daté signé
    • Cutanées : ouverture exceptionnelle (en général Cauchoix I), phlyctènes secondaires à l’œdème, ecchymose
• Radiographies standard F+P ± ¾, classification par Lagrange et Rigault

Traitement

Indications

• Fractures en flexion :
  • Déplacement → réduction sous AG + ostéosynthèse + BABP 90° 4 semaines
  • Sans déplacement → BABP 60° 4 semaines
• Fractures en extension :
  • Stade I : BABP 90° 4 semaines
  • Stade II : réduction sous AG, méthode de Blount 4 semaines
  • Stade IV : réduction sous AG + ostéosynthèse + BABP 90° 4 semaines
  • Stade III : choix entre traitement du stade II ou du stade IV

Traitement orthopédique

• Réduction :
  • En urgence, sous AG, par manœuvres externes sous contrôle scopique
  • Contrôle radiologique : rétablissement de l'axe de Baumann (axe de l'humérus - jonction condyle externe/palette) 70°, restauration de l'antépulsion physiologique de profil
• Immobilisation :
  • Plâtre brachio-antébrachio-palmaire, coude à 90° ou 60° selon le déplacement
  • Immobilisation par méthode de Blount : immobilisation du coude en hyperflexion à 120° par manchette plâtrée + écharpe, surveillance médicale et parentale +++

Traitement chirurgical

• Autorisation parentale
• Réduction
• Contention par ostéosynthèse à foyer fermé (embrochage percutané) ou ouvert
• Immobilisation

Pronostic

• Evolution favorable : consolidation en 6 semaines
• Complications secondaires :
  • Déplacement secondaire : reproduit le déplacement initial → famille prévenue, surveillance radiologique à J2, J8, J15, J21
  • Complications post-opératoires : infection de matériel, ostéite profonde, migration de broche
  • Syndrome de Volkman : syndrome des loges musculaires de l'avant-bras → rétraction ischémique des muscles fléchisseurs → griffes irréductibles → surveillance, famille prévenue, chirurgie en urgence
• Complications tardives :
  • Cals vicieux : en cubitus varus, par insuffisance thérapeutique +++
  • Raideur : rare chez l'enfant

Diagnostic différentiel

• Fractures de l'épicondyle médial : disparition des repères anatomiques normaux du coude, risque de lésion du nerf ulnaire, traitement orthopédique si non-déplacée (BABP 45 j)
• Fractures du condyle externe : mécanisme indirect en valgus forcé, prédominance latérale de la symptomatologie, traitement orthopédique si non-décplacée