Voir la source de 177 : Prescription et surveillance des psychotropes

= Objectifs =
*Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes

= Anxiolytiques et hypnotiques =
*Anxiolytiques = médicaments destinés à diminuer/supprimer l'anxiété :
**'''Benzodiazépines'''
**Anti-histaminiques
**Carbamates (méprobamate (''Equanil''))
**Agonistes 5HT1A (buspirone (''Buspar''))
**β-bloquants
*Hypnotiques = médicaments destinés à induire/maintenir le sommeil :
**'''Benzodiazépines'''
**Apparentés aux BZD : Zopiclone (''Imovane''), Zolpidem (''Stilnox'')
== Benzodiazépines ==
=== Propriétés ===
*Agonistes GABA
*Effets :
**Sédatif
**Anxiolytique
**Myorelaxant
**Anticonvulsivant
**Amnésiant
**Orexigène
*Classées selon les demi-vies :
**Courte : Oxazépam (8h), alprazolam (10-20h), lorazépam (10-20h)
**Intermédiaire : clonazépam (20-60h), bromazépam (''Lexomil'') (20h)
**Longue : prazépam (''Lysanxia'', 30-150h), clorazépate (''Tranxène'', 30-150h), diazépam (32-47h)
=== Indications ===
*Troubles anxieux :
**Traitement ponctuel des [[attaque de panique|attaques de panique]]
**Troubles de l'adaptation
**Traitement '''symptomatique''' de l'anxiété → ne pas négliger la prise en charge du trouble sous-jacent
*[[Dépression]] : association aux antidépresseurs initialement pour '''prévenir la levée d'inhibition'''
*Psychoses : traitement de l'anxiété
*Autres :
**Psychiatrie : '''sevrage alcoolique''', '''troubles du sommeil''', akathisies liées aux neuroleptiques, sevrages en opiacés
**Autres domaines : '''traitement aigu de la crise d'épilepsie''', anxiété secondaire à une pathologie organique, convulsions fébriles de l'enfant, prémédication avant chirurgie
=== Précautions ===
*'''Contre-indications''' :
**'''Insuffisance respiratoire sévère''' dont SAS
**Insuffisance hépatique sévère ('''seul l'oxazépam pourra être utilisé''')
**'''Myasthénie'''
**Hypersensibilité
*Précautions d'emploi :
**Sujet âgé : utilisation prudente, risque de chute, syndromes confusionnels et troubles mnésiques
**Grossesse : risques néonataux de détresse respiratoire, hypotonie, syndrome de sevrage
=== Effets indésirables ===
*'''Sédation''' : somnolence, asthénie... Potentialisée par l'alcool, '''informer de la dangerosité de la conduite sous BZD'''
*Troubles cognitifs : mnésiques +++, de l'attention
*Rares réactions paradoxales avec agitation, excitation, agressivité, parfois délire (sujets âgés/alcool/personnalités pathologiques +++)
*'''Dépendance/sevrage''' :
**Syndrome de sevrage : anxiété, irritabilité, tremblements, sueurs, nausées, insomnie, myalgies, voire crises convulsives, confusion et hallucinations
**Facteurs favorisants : traitement prolongé, posologies élevées, arrêt brutal, BZD à demi-vie courte

=== Prescription ===
*Référence médicale opposable :
**'''A dose minimale efficace'''
**'''Sur la durée la plus courte possible''' (maximum 4 à 12 semaines pour l'anxiété, 2 à 4 semaines pour l'insomnie)
**Ne pas associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques
*Choix de molécule : selon la demi-vie et éventuellement le métabolisme (oxazépam si insuffisance hépatocellulaire)
*Voie d'administration : orale +++, IV pour l'épilepsie
*'''Arrêt doit être progressifs''' surtout si traitement prolongé
== Autres anxiolytiques ==
*Antihistaminiques :
**Anti-H1 avec propriétés anxiolytiques et sédatives : '''Hydroxyzine''' (''Atarax'')
**'''Pas de dépendance'''
**Attention chez le sujet âgé : '''effets anticholinergiques''' → risque de [[RAU]], [[GAFA]], syndrome confusionnel
*Carbamates (méprobamate (''Equanil'')) :
**Anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxants et sédatifs
**Risque de dépendance, '''risque létal élevé en cas d'intoxication'''
*Agonistes 5HT1A (buspirone (''Buspar'')) :
**Avantages : pas de dépendance, pas d'effet sédatif, pas de troubles cognitifs
**Inconvénient : '''délai d'action long''' (15 jours)
*β-bloquants (propranolol (''Avlocardyl'')) :
**Traitement symptomatique de la part '''somatique''' de l'anxiété
**Indication principale : '''anxiété de performance'''

= Antidépresseurs =
*Modulent la transmission noradrénergique, sérotoninergique et dopaminergique
== Indications ==
*Traitement curatif des '''[[EDM]] modérés ou sévères'''
*Prévention des rechutes dépressives
*Troubles anxieux :
**TAG
**Trouble panique
**TOC
**Phobie sociale
**[[PTSD]]
*Psychose paranoïaque, en association aux neuroleptiques
*Douleurs neuropathiques pour les tricycliques
*Enurésie
*Troubles du sommeil
== Classes ==
=== Antidépresseurs tricycliques ===
*Clomipramine (''Anafranil''), amytryptilline (''Laroxyl'')
*Contre-indications :
**'''[[GAFA]]''' ou patient à risque de GAFA
**[[RAU]]
**Infarctus du myocarde récent → '''ECG systématique après 40 ans ou si ATCD cardiovasculaires'''
*Précautions :
**En cas d'épilepsie
**Chez le sujet âgé : risque d'hypotension orthostatique, de sédation, fréquence de l'HBP chez l'homme (RAU)
**Pathologies cardiaques (coronaropathie, troubles du rythme, insuffisance cardiaque décompensée)
**Insuffisance hépatique et rénale avec risque de surdosage
*Effets indésirables :
**Anticholinergiques : sécheresse buccale, troubles de l'accomodation, RAU, dysurie, constipation
**Cardiovasculaires : hypotension orthostatique, tachycardie, troubles du rythme ou de la conduction
**Psychiques : excitation, '''levée d'inhibition''', insomnie
**Neurologiques : tremblements, dysarthrie, troubles mnésiques, confusion, polynévrite, sédation
=== Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ===
*'''Antidépresseurs de première intention'''
*Sous-classes :
**Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : fluoxétine (''Prozac''), paroxétine (''Déroxat'')
**Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la NOR-adrénaline (IRSNa) : venlafaxine (''Effexor'')
*Contre-indication : '''association aux IMAO non-sélectifs'''
*Précautions : risque d'interaction médicamenteuse (inducteurs enzymatiques) avec AVK, β-bloquants, IMAO sélectifs, lithium, carbamazépine
*Effets indésirables :
**Bénins et transitoires : céphalées, tremblements, nausées, vomissements, troubles de la libido, anorexie
**Hépatite cytolytique ou cholestatique
**'''Syndrome sérotoninergique''' :
***Surtout si association à un autre ATD ou surdosage
***Agitation, confusion, tremblements, myoclonies, rigidité, hyperthermie, HTA paroxystique
***Traitement : arrêt de l'ATD, benzodiazépine, ± réanimation
*Syndrome de sevrage (arrêt brutal) : vertige, nausées, agitation, insomnie, sudation

=== Inhibiteurs de la mono-amine oxydase ===
*IMAO non-sélectifs (Iproniazide (''Marsilid'')) :
**Contre-indications : HTA non-contrôlée, phéochromocytome, insuffisance hépatique sévère, association aux autres ATD, alimentation riche en tyramine/tryptophane/caféine, allaitement
**Précautions : grossesse, ATCD d'AVC ou cardiovasculaires
**Effets indésirables : dépendance, HTA, syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique
*IMAO sélectifs (Moclobémide (''Moclamine'') :
**Contre-indications : association aux IMAO non-sélectifs, aux triptans, état maniaque ou délirant, âge < 15 ans, allaitement
**Précautions : grossesse, HTA, association aux sérotoninergiques/sympathomimétiques/morphiniques
**Effets indésirables : syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique
=== Autres ===
*Miansérine (''Athymil'')
*Mirtazapine (''Norset'')
*Tianeptine (''Stablon'')
*Agomélatine (''Valdoxan'')
== Prescription dans la dépression ==
*Débuter à faible dose, augmentation progressive jusqu'à la dose efficace
*'''Surveillance''' : ECG si tricycliques, bilan hépatique et NFS si venlafaxine ou IMAO, ionogramme chez les sujets âgés
*'''Effet attendu qu'après 2 à 3 semaines''', attendre '''6 semaines avant de remettre en cause le traitement'''
*'''Levée d'inhibition''' :
**Risque de passage à l'acte
**Prévention par association d'un traitement sédatif (BZD +++) arrêté après amélioration du contenu de la pensée
*Education du patient :
**Pour optimiser l'observance
**Effets attendus et dans quel délai
**Effets indésirables et conduites à tenir
**Poursuite du traitement '''au-delà de l'arrêt des symptômes'''
**Suivi régulier
*Durée : 4 à 9 mois '''après résolution du syndrome dépressif'''
*Arrêt progressif, par paliers, avec surveillance
*Absence de réponse :
**Vérifier l'observance et la posologie
**Changer d'ATD si traitement bien pris > 6 semaines
**'''Dépression résistante''' : échec de 2 ATD dont un imipraminique 
***Association de 2 ATD de classes différentes
***Traitement adjuvant (thymorégulateur, hormones thyroïdiennes, neuroleptiques atypiques)
***Sismothérapie

= Thymorégulateurs =
== Lithium ==
*'''Traitement de référence de l'accès maniaque et de la prévention des rechutes du trouble bipolaire'''
*Sels de lithium = carbonate de lithium, libération immédiate ou prolongée
=== Indications ===
*Traitement de l'accès maniaque : '''première intention''', efficace en 1 à 3 semaines, souvent associé à un neuroleptique en début de traitement
*Prévention des rechutes du trouble bipolaire : '''première intention'''
*Trouble schizo-affectif en association aux neuroleptiques
=== Précautions ===
*Contre-indications :
**'''Insuffisance rénale'''
**Hypersensibilité
**Allaitement
*Précautions d'emploi :
**'''Troubles du rythme cardiaque'''
**A éviter en cas d'insuffisance cardiaque
**'''Corriger une hypothyroïdie avant de débuter le traitement'''
*Associations contre-indiquées :
**Pharmacocinétique : '''diurétiques''', '''AINS''', IEC, ARAII
**'''Carbamazépine''' : neurotoxicité
*Toxicité rénale :
**La plupart du temps, '''néphropathie tubulo-interstitielle''' par action sur les récepteurs à l'ADH tubulaires → '''diabète insipide néphrogénique''', insuffisance rénale chronique
**Rarement, néphropathie glomérulaire avec [[SN|syndrome néphrotique]]
*Toxicité thyroïdienne : risque d'hypothyroïdie → à substituer
*Grossesse :
**Non-préparée : risque de cardiopathie → dépistage échographique
**Désir de grossesse :
***Soit arrêt jusqu'au 2<sup>ème</sup> trimestre si maladie stable
***Soit switch pour un autre thymorégulateur
*Sismothérapie : risque d'aggravation de la confusion post-critique → arrêter ou diminuer avant
*Nécessité d'une '''contraception efficace''' chez la femme en âge de procréer
*Remise d'une carte + carnet de surveillance des lithémies
=== Bilan pré-lithium ===
*Examen clinique complet
*'''ECG'''
*Biologie :
**Hémogramme
**Ionogramme sanguin, '''calcémie'''
**Créatininémie avec clairance
**Glycémie à jeun
**'''TSH'''
**BU ± protéinurie des 24h
**'''β-hCG'''
*EEG si ATCD neurologiques
=== Mise en route ===
*Accès maniaque :
**Dès le diagnostic posé
**Association à un neuroleptique en début de traitement à cause du délai d'action
**Augmentation progressive des doses
**'''Adaptation à la lithémie''' dosée à 5 jours
*Prévention des rechutes du trouble bipolaire :
**Après accès maniaque ou épisodes dépressifs récurrents avec notion d'épisodes hypomaniaques
**Information sur les modalités, la surveillance, les signes de surdosage, les associations contre-indiquées
**Posologie adaptée à la lithémie
=== Surveillance ===
*Clinique :
**Efficacité : évaluée après '''2 ans''' de traitement en cas de prophylaxie des rechutes (diminution d'intensité et de fréquence)
**Tolérance : tremblements, troubles digestifs (diarrhée, nausée), prise de poids, syndrome polyuro-polydipsique
**'''Surdosage''' :
***Clinique : diarrhée, vomissements, tremblements, fasciculations, ataxie, dysarthrie, vertiges, altération de la vigilance jusqu'au coma hypertonique, crises convulsives
***CAT : hospitalisation en réanimation, arrêt du lithium, dosage de la lithémie, monitoring, bilan hydro-électrolytique
*Lithémie :
**Hebdomadaire le premier mois
**Puis tous les 2 à 6 mois
**5 jours après tout changement de posologie
**En cas d'affection médicale intercurrente ou d'introduction d'un autre médicament
*Biologie : TSH, créatinine, calcémie
== Anti-épileptiques ==
=== Divalproate et valpromide ===
==== Indications ====
*Accès maniaque : 
**Inefficacité, contre-indication ou mauvaise tolérance du lithium
**Association initiale à un neuroleptique (délai d'action)
*Prévention des rechutes du trouble bipolaire s'ils ont été efficaces sur un épisode maniaque
==== Précautions ====
*Contre-indications :
**Hépatite, porphyrie hépatique, ATCD d'hépatite médicamenteuse
**Hypersensibilité
*Déconseillés pendant la grossesse et l'allaitement (voir [[20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation#Neurologie|item 20]])
*Interactions médicamenteuses :
**Carbamazépine : association prudente (dosage de la carbamazépinémie)
**Lamotrigine : risque d'allergies cutanées graves
==== Prescription ====
*Bilan pré-thérapeutique :
**Examen clinique complet
**Hémogramme, bilan hépatique, β-hCG
*Initiation du traitement : augmentation progressive des doses, surveillance des concentrations optionnelle
*Surveillance :
**Efficacité
**Tolérance : digestive (diarrhée, nausées), prise de poids, tremblements
**Biologique : bilan hépatique, hémogramme
=== Carbamazépine ===
*Indications : accès maniaque et prévention des rechutes du trouble bipolaire en cas d'inefficacité/contre-indication/mauvaise tolérance au lithium
*Contre-indications :
**Grossesse, allaitement
**Hypersensibilité
**Troubles du rythme cardiaque (BAV)
**ATCD d'hypoplasie médullaire ou de porphyrie hépatique
*Précautions : surveillance si insuffisance rénale ou hépatique
*Interactions : '''inducteur enzymatique'''
**Diminution des taux sériques des BZD, NLP, ATD, anticoagulants, hormones thyroïdiennes, pilule estroprogestative
**Augmentation des taux sériques du valproate, des ISRS
*Bilan pré-thérapeutique :
**Hémogramme, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, β-hCG
**ECG
*Initiation à doses progressivement croissantes
*Surveillance :
**Effets indésirables : diarrhée, nausées, somnolence, vertiges, prise de poids, allergie cutanée, cytolyse hépatique, leucopénie, [[SIADH]]
**Biologique : carbamazépinémie, hémogramme, bilan hépatique
=== Lamotrigine ===
*Indication : traitement préventif des épisodes dépressifs chez les patients bipolaires
*Précautions : doses progressivement croissantes, '''risque de [[toxidermie]]s'''
=== Neuroleptiques ===
*AMM dans l'accès maniaque :
**Olanzapine (''Zyprexa'')
**Rispéridone (''Risperdal'')
**Aripiprazole (''Abilify'')
*Traitement préventif des rechutes si efficaces sur l'accès maniaque

= Neuroleptiques =
*Modulation de la transmission dopaminergique
*Indications :
**[[BDA|Bouffée délirante aiguë]]
**Episode maniaque ou dépressif délirant
**Etat d'agitation aigu
**Schizophrénie
**Psychoses chroniques
*Molécules :
**Cyamémazine (''Tercian'') : neuroleptique sédatif, NLP de l'urgence
**Halopéridol (''Haldol''), existe en NLP d'action prolongée (''Haldol décanoas'') IM, effet anti-hallucinatoire +++
**Chlorpromazine (''Largactil'')
**Olanzapine (''Zyprexa'')
**Loxapine (''Loxapac''), NLP de l'urgence, sédatif
**Rispéridone (''Risperdal''), existe en NLP d'action prolongée (''Risperdal consta'') IM
**Aripiprazole (''Abilify''), particulièrement efficace sur les symptômes négaitfs
**Clozapine (''Leponex'') : très efficace mais '''risque élevé d'agranulocytose''' → prescrit après échec de plusieurs autres classes de NLP inefficaces avec surveillance stricte de l'hémogramme
== Précautions ==
*Contre-indications :
**'''[[GAFA]]'''
**'''[[RAU]]'''
**Hypersensibilité
*Précautions d'emploi :
**Risque d''''allongement du QT''' → '''ECG préthérapeutique systématique''' et surveillance +++ si hypokaliémie ou QT long préexistant
**Maladie de Parkinson
**Epilepsie, myasthénie, SEP en poussée
**Insuffisances rénale, respiratoire et hépatique
**Cardiopathie, AVC
**Grossesse et allaitement
**'''Diabète et hyperlipidémies''' pour les neuroleptiques atypiques
== Effets indésirables ==
*Neurologiques :
**Dyskinésies aiguës
**Syndrome extra-pyramidal
**Dyskinésies tardives
**Crises comitiales
**Confusion
*Anticholinergiques :
**Xérostomie
**Dysurie, constipation
**Glaucome, trouble de l'accomodation
*Cardiovasculaires :
**Hypotension orthostatique
**Allongement du QT
*Métaboliques : hyperprolactinémie, prise de poids, diabète, hyperlipidémie
*Psychiatriques : passivité, somnolence, indifférence affective, dépression
*Rarement : ictère, hépatite cytolytique, dépôts pigmentaires, photosensibilisation, leucopénie...
*'''Syndrome malin des neuroleptiques''' :
**Mise en jeu du '''pronostic vital'''
**Clinique : '''hyperthermie''', sueurs profuses, rigidité extrapyramidale, collapsus cardiovasculaire, coma
**Biologie : ↑ CPK, cytolyse hépatique, hyperleucocytose
**'''Urgence thérapeutique''' : '''arrêt total et définitif du NLP''', réanimation
**Contre-indication à vie à la classe concernée, pharmacovigilance
== Prescription ==
*Monothérapie initialement, augmentation progressive des doses
*Bilan pré-thérapeutique :
**'''ECG'''
**Hémogramme, ionogramme, fonction rénale, glycémie, bilan lipidique, β-hCG
*Surveillance :
**T°c, pouls, PA, ECG, examen neurologique, transit, diurèse, poids
**Glycémie et bilan lipidique annuels, hémogramme si clozapine
*Arrêt : diminution progressive des doses


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