Voir la source de 175 : Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique

= Objectifs =
*Prescrire et surveiller un traitement anti-thrombotique à titre préventif et curatif, à court et à long terme '''(P)'''

= Anti-agrégants plaquettaires =
== Aspirine ==
=== Mode d'action ===
*Inhibiteur irréversible de la Cox1, produisant le TXA2
*→ Empêche l'agrégation plaquettaire
=== Prescription ===
*Efficacité principalement dans la thrombose artérielle
*Indications :
**[[Athérosclérose]] significative/symptomatique : 75 à 160 mg/j
**[[SCA]], [[AVC]], thrombose artérielle : 250 à 500 mg IV
**[[FA]] avec CHADS<sub>2</sub>-VASc = 0 : 75 à 325 mg/j
=== Contre-indications ===
*Allergie
*Risque hémorragique important : trouble de la coagulation, thrombopathie/thrombopénie sévère
*Situation à risque hémorragique : chirurgie cérébrale ou oculaire, traumatisme grave, [[UGD]] non contrôlé
*Insuffisance hépatocellulaire sévère
*Phénylcétonurie
*Grossesse au dernier trimestre
=== Effets indésirables ===
*'''Gastro-intestinaux''' :
**Risque d'[[hémorragie digestive]]
**Gastrite et [[UGD]]
*'''Neurologiques''' : céphalées, vertiges, acouphènes
*'''Hématologiques''' : syndromes hémorragiques
*[[Allergie]]
== Thiénopyridines ==
*'''Clopidogrel''' (''Plavix'')
*Ticlopidine (''Ticlid'')
*Prasugrel (''Effient'')
*Ticagrelor (''Brilique'')
=== Mode d'action ===
*Inhibiteurs du récepteur P2Y12 à l'ADP
*Action retardée après dose de charge
=== Prescription ===
*Indications (doses pour le clopidogrel) :
**[[AOMI]] significative/symptomatique : 75 mg/j
**Après angioplastie coronaire avec mise en place de stent : DDC 300-600 mg puis 75 mg/j associé à l'aspirine pendant 1 à 12 mois
**[[SCA]] : DDC 300-600 mg puis 75 mg/j associé à l'aspirine pendant 12 mois
**En remplacement de l'aspirine en cas de mauvaise tolérance ou contre-indication
=== Contre-indications ===
*Allergie
*Allaitement
*Risque hémorragique accru
*Insuffisance hépatocellulaire sévère
*Phénylcétonurie
*Grossesse au dernier trimestre
=== Effets indésirables ===
*Risque hémorragique principalement
*[[Allergie]]
*Risque d'aplasie médullaire pour la ticlopidine (d'où utilisation restreinte)

== Anti-GpIIb-IIIa ==
*'''Abciximab''' (''Réopro'')
*Eptifibatide (''Intégrilin'')
*Tirofiban (''Agrastat'')
=== Mode d'action ===
*Abciximab : ACMC bloquant de façon irréversible la fixation du fibrinogène sur le récepteur GpIIbIIIa → effet dure 24h
*Eptifibatide et tirofiban : inhibiteur de la synthèse du GpIIb-IIIa, effet rapidement réversible
=== Prescription ===
*Prescription en milieu spécialisé : salle de coronarographie +++, USIC
*Décision par le médecin réalisant l'angioplastie
*Indications :
**Angioplastie coronaire complexe avec ou sans endoprothèse
**SCA
=== Contre-indications ===
*Allergie
*Risque hémorragique accru
*Grossesse
=== Effets indésirables ===
*'''Hémorragie'''
*Hypersensibilité
*Thrombopénie
=== Surveillance ===
*Numération plaquettaire 6h après initiation
*Puis tous les jours jusqu'à l'arrêt

= Anticoagulants =
== Héparines ==
=== Héparine non fractionnée ===
==== Mode d'action ====
*Liaison à l'antithrombine III
*→ Action anti-IIa et anti-Xa
*Administration par voie SC ou IVSE uniquement
*Variabilité +++ de l'effet anticoagulant
*Action sur la thrombose veineuse +++
==== Prescription ====
*Souvent remplacée par les HBPM, sauf :
**Insuffisance rénale sévère
**Patient porteur d'une valve cardiaque mécanique
**[[FA]]
**Situations engageant le pronostic vital : [[EP]] avec [[choc]], [[SCA]] avec choc
*Dose préventive : 5'000 UI × 2/j
*Dose curative : 500 UI/kg/j adaptée au TCA (2-3 T)
*Urgences :
**SCA : bolus 60 UI/kg puis 12 à 15 UI/kg/h
**EP : bolus 60 UI/kg puis 18 UI/kg/h
==== Contre-indications ====
*Allergie
*ATCD de TIH2
*Risque hémorragique accru
*'''[[EI]]''' sauf valve mécanique
==== Effets indésirables ====
*Hypersensibilité
*Réactions allergiques : urticaire, anaphylaxie, [[asthme]], [[œdème de Quincke]]
*Thrombopénie immuno-allergique à l'héparine type 2
*Syndromes hémorragiques graves
*Thrombopénie de type 1
==== Surveillance ====
*'''TCA''' (activité anti-IIa) 6h après tout changement de dose puis quotidiennement si administration IV
*En cas de difficultés d'adaptation sur le TCA, mesure de l'activité anti-Xa
*'''Surveillance plaquettaire bihebdomadaire'''
=== Héparine de bas poids moléculaire ===
*'''Enoxaparine''' (''Lovenox'')
*Tinzaparine (''Innohep'')
==== Mode d'action ====
*Identique à l'HNF mais demi-vie beaucoup plus longue → 1 à 2 inj/j
==== Prescription ====
*Prévention de la MTEV :
**Risque élevé : énoxaparine 4'000 UI ×1/j
**Risque faible : énoxaparine 2'000 UI ×1/j
*[[TVP]]/[[EP]] :
**Enoxaparine : 100 UI/kg × 2/j
**Tinzaparine : 175 UI/kg/j
*[[SCA]] sans choc :
**Avec ST-sus : énoxaparine 3'000 UI IV en bolus puis 100 UI/kg/12h
**Sans ST-sus : énoxaparine 100 UI/kg/12h
==== Contre-indications ====
*Allergie
*ATCD de TIH2
*Risque hémorragique accru
*'''[[EI]]''' sauf valve mécanique
*Insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min
*[[choc|Etat de choc]]
==== Effets indésirables ====
*Hypersensibilité
*Réactions allergiques : urticaire, anaphylaxie, [[asthme]], [[œdème de Quincke]]
*Thrombopénie immuno-allergique à l'héparine type 2 (moindre qu'avec les HNF)
*Syndromes hémorragiques graves
*Thrombopénie de type 1
*Risque d'accumulation et de surdosage en cas d'insuffisance rénale sévère
==== Surveillance ====
*Pas de surveillance d'efficacité sauf insuffisance rénale (activité anti-Xa)
*'''Numération plaquettaire bihebdomadaire'''
=== Pentasaccharides ===
*Fondaparinux (''Arixtra'')
==== Mode d'action ====
*Anti-Xa pur
*Voie SC uniquement
*T<sub>½</sub> très longue
==== Prescription ====
*Prévention de la MTEV : 2,5 mg/j SC peu importe le risque
*[[TVP]]/[[EP]] sans choc :
**< 50 kg : 5 mg/j
**50 - 100 kg : 7,5 mg/j
**> 100 kg : 10 mg/j
==== Contre-indications ====
*Allergie
*ATCD de TIH2
*Risque hémorragique accru
*'''[[EI]]''' sauf valve mécanique
*Insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min
*[[choc|Etat de choc]]
==== Effets indésirables ====
*Hypersensibilité
*Réactions allergiques : urticaire, anaphylaxie, [[asthme]], [[œdème de Quincke]]
*Syndromes hémorragiques graves
*Risque d'accumulation et de surdosage en cas d'insuffisance rénale sévère
==== Surveillance ====
*Aucune
== Antivitamines K ==
*'''Fluindione''' (''Préviscan'')
*'''Warfarine''' (''Coumadine'')
*Acénocoumarol (''Sintrom'')
=== Mode d'action ===
*Inhibent la synthèse des facteurs vitamine K dépendants : II, VII, IX, X
*Actifs ''per os'' uniquement
*Action retardée de 2-3 jours
*Variabilité interindividuelle et temporelle de l'action
=== Prescription ===
*Fluindione souvent débutée à 20 mg/j
*Doses adaptées à l'INR à 48h à chaque changement de dose
*Indications :
**[[TVP]]/[[EP]] :
***INR cible : 2,5
***De 3 mois à indéfinie
***Dès le premier jour sauf EP avec choc
**[[FA]] et flutter :
***INR cible : 2,5
***A vie si FA valvulaire ou CHADS<sub>2</sub>-VASc > 1
**Valve mécanique cardiaque :
***INR cible varie selon type, 2,5 à 3,5
***'''A vie, à ne pas arrêter sans relais'''
**Valve biologique cardiaque :
***INR cible 2,5
***Durée 3 mois
=== Contre-indications ===
*Allergie
*Risque hémorragique accru
*Allaitement (sauf Warfarine)
*Grossesse
*'''Mauvaise observance attendue'''
*Femme en âge de procréer sans contraception
=== Effets indésirables ===
*Hypersensibilité, allergie
*Alopécie et nécrose cutanée en cas de déficit en protéine C/protéine S
*'''Syndromes hémorragiques graves'''
*'''Risque élevé d'interaction médicamenteuse'''
=== Surveillance ===
*'''Education du patient''' avec remise d'un carnet :
**Prévenir dentiste et pédicure
**Pas d'injection IM
**Eviter les aliments riches en vitamine K : choux, crudités, abats
**Eviter l'alcool
**Pas d'automédication par AINS ou miconazole
**Contraception efficace chez la femme
**Consulter en cas de saignement
*'''Surveillance INR''' :
**48h après tout changement de dose
**Tous les jours la première semaine
**2 fois par semaine pendant 3 semaines
**1 fois par mois minimum à l'état stable
== Nouveaux anticoagulants oraux ==
*Anti-IIa direct : dabigatran (''Pradaxa'')
*Anti-Xa direct : rivaroxaban (''Xarelto'')

= Thrombolytiques =
*'''rtPA''' (''Actilyse'')
*'''Ténectéplase''' (''Metalyse'')
== Mode d'action ==
*Transforment le plasminogène en plasmine
*Plasmine à l'origine de la thrombolyse (destruction de la fibrine dans le thrombus)
*IV uniquement
== Prescription ==
*Situations menaçant le pronostic vital uniquement
*'''Toujours associés à un traitement par HNF à dose curative'''
*[[SCA]] avec ST-sus < 3h : ténectéplase 0,53 mg/kg IVD
*[[EP]] massive avec choc : rtPA 10 mg IVD puis 90 mg  IVL sur 2h
== Contre-indications ==
*Allergie
*Risque hémorragique accru
*Poussée d'[[UGD]] < 6 mois
*Chirurgie générale < 10 j
*Chirurgie vasculaire < 1 mois
*Traumatisme récent menaçant un gros vaisseau non compressible
*Réanimation cardiopulmonaire prolongée
*Malformation vasculaire cérébrale, anévrysme vasculaire sévère
*HTA non contrôlée
*AVC étendu < 6 mois
*Prise d'AVK
*Insuffisance hépatique sévère
*[[Péricardite]] aiguë
*[[EI]]
*Grossesse
== Effets indésirables ==
*Hypersensibilité
*'''Syndrome hémorragique pouvant menacer le pronostic vital'''
== Surveillance ==
*Surveillance fibrinogène et TCA
*Surveillance du traitement héparinique associé


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