Voir la source de 174 : Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens

= Objectifs =
*Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, par voie générale et par voie locale '''(P)'''

= Anti-inflammatoires stéroïdiens =
*= (Gluco)corticoïdes
*Dérivés synthétiques du cortisol et de la cortisone : pouvoir anti-inflammatoire plus marqué et minéralocorticoïde moindre
*Exemples :
**Cortisol (Hydrocortisone) à visée substitutive
**Prednisone (''Cortancyl'')
**Dexaméthasone : fort effet anti-inflammatoire, effet minéralocorticoïde nul
== Caractéristiques ==
=== Pharmacodynamie ===
*'''Action anti-inflammatoire''' :
**Sur les différentes phases de l'inflammation
**Observé à très faible dose (0,1 mg/kg/j d'équivalent prednisone)
**Sans effet antalgique
*'''Action anti-allergique et immunosuppressive''' à posologies plus élevées
=== Galénique ===
*Corticothérapie générale : ''per os'', IM, IV
*Corticothérapie locale : infiltrations, aérosols, collyres...
=== Principaux effets indésirables ===
{{Memo|titre=Effets indésirables des corticoïdes|contenu='''CORTICOIDE''' : Cardiovasculaires, Osseuses, Rétention hydrosodée, Troubles neuropsychiques, Infections, Cutanées, Ophtalmologiques, Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal, Diabète, Estomac}}
*Cardiovasculaires : augmentation de la mortalité CV, HTA, obésité, dyslipidémie, décompensation d'insuffisance cardiaque
*Osseux : ostéoporose, ostéonécrose épiphysaire, retard de croissance chez l'enfant
*Rétention hydrosodée et hypokaliémie
*Troubles neuropsychiques
*Risque infectieux :
**Reviviscence d'une infection latente : [[TB]], anguillulose, toxoplasmose, HSV, VZV
**Infection à germe opportuniste
**PNN difficilement interprétables
*Cutanés : atrophie cutanée, fragilité de la peau et des capillaires, acné, hypertrichose, vergetures, retard à la cicatrisation
*Oculaires : [[cataracte]] sous-capsulaire postérieure, glaucome
*Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal (voir [[ISRA]])
*Diabète : aggravation d'un [[diabète]] préexistant ou diabète cortico-induit
*Estomac : dyspepsie, facilitation des perforations intestinales, potentialisation de l'effet ulcérogène des AINS
*Complications particulières en cas d'infiltration :
**Risque d'effets généraux
**Injections intra-articulaires : arthrite aiguë microcristalline dans les 24h (rare)
**Arthrites septiques exceptionnelles si précautions d'asepsie strictes
**Ruptures tendineuses
**Atrophies cutanées localisées
== Modalités de prescription ==
=== Corticothérapie systémique ===
*Bilan préthérapeutique :
**Recherche d'affections susceptibles de se décompenser
**Cliniquement : poids, PA, recherche de foyers infectieux, ECG, IDR tuberculine
**Radiographie pulmonaire, ostéodensitométrie
**Biologie : hémogramme, ionogramme, glycémie à jeun, BU, bilan lipidique, examen parasitologique des selles si séjour récent en région tropicale
*Choix de la molécule (prednisone ++)
*Prise matinale unique (ou 2/3 le matin et 1/3 le soir)
*Mesures adjuvantes (prévention des complications) :
**Si durée > 2 semaines ou posologie > 15 mg/j d'équivalent prednisone
**'''Mesures hygiénodiététiques''' : limitation des sucres rapides et des apports sodés, supplémentation potassique, activité physique régulière
**'''Prévention de la perte osseuse''' : apport calcique suffisant, vitamine D, ± biphosphonates si sujet à risque et prescription prolongée
**Correction des [[FdRV]]
**Adaptation d'un traitement modifié par les corticoïdes (ex : traitement antidiabétique)
*Surveillance :
**Efficacité et tolérance
**Dépistage des infections
**Poids, PA, recherche d’œdèmes, signes cliniques d'insuffisance cardiaque
**Bilan lipidique, glycémie/glycosurie, PIO
*'''Sevrage''' :
**Diminution progressive : 10% de la posologie antérieure toutes les 2-3 semaines
**Possibilité de test au ''Synacthène'' pour rechercher une mise au repos de l'axe hypothalamo-hypophysaire
=== Infiltration corticoïde ===
*Indications :
**Injections intra-articulaires : arthrite inflammatoire, arthrose périphérique en poussée
**Péri-articulaires : tendinopathie, bursite
**Syndromes canalaires
**Injections épidurales : lombosciatique, cruralgie
*'''Contre-indications''' :
**Infection générale ou locale (articulaire ou cutanée ++)
**Troubles de la coagulation
**Hypersensibilité
*Modalités :
**Information du malade sur les bénéfices/risques
**Asepsie stricte
**Mise en décharge d'articulation portante pendant ≥ 24h
**Maximum 4 infiltrations/an pour un site donné
**Réaction post-infiltrative → '''analyse bactériologique du liquide synovial systématique'''

= Anti-inflammatoires non-stéroïdiens =
== Caractéristiques ==
*Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (Cox-1 et Cox-2)
*Familles de molécules :
**Salicylés (ex : aspirine) : action anti-Cox-1 préférentielle (antiagrégant plaquettaire) mais anti-inflammatoire à forte dose (2-3g /j)
**Acide arylcarboxylique :
***Inhibent la Cox-2 et ± Cox-1
***Kétoprofène ''per os'' ou IVL : 100 mg jusqu'à 3/j
***Diclofénac (''Voltarène'') voie locale
**Coxibs : anti-Cox-2 sélectifs (ex : Célécoxib 100 mg jusqu'à 4/j)
**Autres : indoliques, pyrazolés, oxicams...
=== Propriétés thérapeutiques ===
*'''Action antipyrétique''' quelle que soit l'origine de la fièvre
*'''Action antalgique''' :
**Douleurs par excès de nociception
**Aiguës : dentaires, postopératoires, céphalées/migraines, coliques néphrétiques
**Chroniques : rhumatismes dégénératifs, douleurs néoplasiques
*'''Action anti-inflammatoire''' : sur la composante vasculaire → œdème, douleur, rougeur, chaleur
*'''Inhibition des fonctions plaquettaires'''
=== Voies d'administration ===
*'''Générales''' :
**Orale : la plus adaptée au traitement prolongé
**Rectale
**Intramusculaire : peu utilisée sauf en urgence si voie orale inutilisable (ex : colique néphrétique)
**Intraveineuse
*'''Locales''' : gels/pommades, utilisées en cas d'inflammation très localisée (ex : entorse bénigne, contusion, tendinite)
=== Effets indésirables ===
*'''Digestifs''' :
**Manifestations fonctionnelles : dyspepsie, gastralgies, nausées
**'''[[UGD|Ulcère gastroduodénaux]]''' asymptomatiques ou symptomatiques ± compliqués (hémorragie digestive, perforation)
**Facteurs de risque d'UGD sous AINS : doses élevées, grand âge, ulcère évolutif, prise concomitante d'anticoagulant
*'''Cutanéo-muqueux''' :
**Prurit, éruptions diverses
**Stomatite, rhinite, bronchospasme
**Œdème de Quincke, choc anaphylactique
**Cas particulier = '''syndrome de Widal''' : asthme, polypose nasale et intolérance aux AINS
*'''Rénaux''' :
**Rétention hydrosodée (OMI, ↑ PA, décompensation cardiaque)
**Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle oligurique réversible à l'arrêt (facteurs de risque : hypoperfusion rénale, prise de bloqueurs du SRAA)
*'''Cardiovasculaires''' :
**Favorisation des accidents thrombotiques : AVC, IDM
**Surtout pour les Coxibs
**Facteurs de risque : HTA non-contrôlée, insuffisance cardiaque congestive, cardiopathie ischémique, AOMI, maladie cérébrovasculaire
*'''Gynéco-obstétricaux''' :
**Activité tocolytique
**Fermeture prématurée du canal artériel
**Insuffisance rénale
*Rarement :
**Troubles neurosensoriels (vertiges, céphalées...)
**Cytopénies
**Hépatites
**Toxidermie

== Modalités de prescription ==
*'''Evaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque'''
*Ne pas négliger les alternatives
*'''Indications''' :
**Rhumatologiques : accès microcristallins, poussées aiguës rhumatismales, spondylarthrites inflammatoires
**Traumatologiques : entorses ++
**ORL/stomatologiques : sinusite, otite, douleur dentaire
**Gynécologiques : dysménorrhée, ménorragie fonctionnelle
**Urologiques : colique néphrétique
*'''Contre-indications''' :
**Absolues :
***'''[[UGD|Ulcère gastro-duodénal]]''' évolutif
***Insuffisance hépatique sévère
***Insuffisance rénale sévère
***Insuffisance cardiaque sévère
***Grossesse et allaitement
***Hypersensibilité connue
***Syndrome de Widal
**Relatives : asthme, MICI, prise d'anticoagulants, prise de méthotrexate à fortes doses
*'''Précautions d'emploi''' :
**Doses et durée minimales efficaces
**Si risque digestif élevé (âge > 65 ans, ATCD d'UGD, traitement anticoagulant) : possibilité d'association à un IPP
**Assurer une bonne hydratation, surtout chez le sujet âgé
**Informer le patient des risques encourus et de la nécessité d'arrêt du traitement en cas de complication
**'''Avertir contre l'auto-médication'''
*'''Surveillance''' :
**Clinique : PA, recherche de signes digestifs ++, une aggravation d'insuffisance cardiaque, des manifestations cutanées
**Biologique :
***INR si AVK
***Lithémie si prise de lithium
***Créatininémie si risque rénal


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