153 : Tumeurs de l’ovaire : Différence entre versions

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*Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire
 
*Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire
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= Démarche diagnostique =
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== Clinique ==
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*Circonstances de découvertes :
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**Découverte fortuite : examen gynécologique systématique, échographie pelvienne, suivi d'une grossesse
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**Troubles gynécologiques : douleur pelvienne, masse, troubles du cycle (saignements, aménorrhée)
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**Troubles digestifs : augmentation du volume abdominal, ascite
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**Sur complication
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*Interrogatoire :
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**Age, ATCD
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**DDR, contraception, ménopause
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**Recherche d'AEG
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*Examen physique :
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**T°c, poids/taille, PA
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**Palpation abdominale et des aires ganglionnaires
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**Examen gynécologique : masse pelvienne séparée de l'utérus par un sillon
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**'''Examen bilatéral et comparatif des seins'''
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== Paraclinique ==
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*Première intention = '''Echographie pelvienne'''
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**Voie abdominale et endovaginale
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**Précise : localisation, taille, structure, forme, limites, épanchement liquidien du Douglas
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**Doppler pour la vascularisation de la tumeur
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*Marqueurs tumoraux : '''CA 125'''
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**Spécifique du cancer de l'ovaire
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**A demander devant toute tumeur de l'ovaire chez la femme ménopausée
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== Orientation diagnostique ==
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*But = classer la tumeur en tumeur probablement bénigne/tumeur suspecte/cancer cliniquement évident
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*Caractéristiques échographiques :
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| Aucun || Ascite<br/>Nodules de carcinose péritonéale<br/>Métastases hépatiques
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=== Tumeur probablement bénigne ===
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*Tableau :
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**Femme jeune en période d'activité génitale
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**Aspect de kyste ovarien simple : unique, unilatéral, contenu liquidien, parois fines, < 6 cm
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*Conduite à tenir :
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**'''Contrôle échographique à 3 mois''' : '''disparition spontanée''' signe un '''kyste fonctionnel'''
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**Si kyste persiste à 3 mois → indication de '''cœlioscopie''' diagnostique et thérapeutique avec kystectomie
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=== Tumeur suspecte ===
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*Tableau :
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**Patiente ménopausée
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**Image hétérogène, végétations, parois épaisses et irrégulières, > 6 cm, bilatérale
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**Persistance à 3 mois
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*Conduite à tenir :
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**Exploration par '''cœlioscopie''', patiente prévenue du risque de conversion
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**Avec réalisation de cytologie péritonéale première, '''ovariectomie''' sans rompre le kyste, examen extemporané
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**Si extemporané en faveur d'une origine maligne → '''conversion en laparotomie''' pour '''chirurgie de réduction tumorale complète'''
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=== Cancer cliniquement évident ===
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*Rare
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*''vide infra''
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= Etiologie =
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== Kyste fonctionnel ==
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*Follicule ou corps jaune subissant une transformation kystique (> 3 cm)
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*Fréquent en période d'activité génitale
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*'''Toujours bénin'''
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*Souvent asymptomatique, de régression spontanée
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*Prise en charge :
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**Vérifier la disparition à 3 mois
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**'''Abstention thérapeutique''' (traitement médical par POP n'est pas plus efficace)
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== Kyste organique ==
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*Développement indépendant du fonctionnement ovarien et du cycle
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*3 tissus composent l'ovaire → 3 types anatomo-pathologiques :
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**Origine épithéliale : proviennent du mésothélium
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***Tumeurs bénignes :
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****'''Cystadénome séreux''' (le plus fréquent)
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****Cystadénome mucineux
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****Endométriome (localisation ovarienne d'un nodule d'endométriose)
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***Tumeurs malignes :
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****'''Cystadénocarcinome séreux'''
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****Cystadénocarcinome mucineux
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****Tumeur endométrioïde
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****Tumeur à cellules claires, autres...
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**Origine germinale
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***Tumeurs bénignes :
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****'''Tératome mature ou kyste dermoïde''' : dérive des tissus embryonnaires → reconstitue différents tissus (contenu hétérogène : poils, cheveux, os...)
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***Tumeurs malignes :
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****Tératome immature
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****Choriocarcinome
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****Dysgerminomes
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****Tumeurs à cellules de Sertoli et de Leydig pouvant être androgénosécrétantes
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**Origine stromale : reproduisent le tissu endocrine
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***Tumeurs bénignes : fibromes et thécomes
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***Autres tumeurs de malignité variable
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*Cas particuliers :
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**'''Syndrome de Krukenberg''' : métastases ovariennes d'un cancer digestif, du sein ou des organes pelviens
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**Syndrome de Demons-Meigs (rare) : épanchement pleural transsudatif associé à une tumeur ovarienne bénigne
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== Diagnostic différentiels ==
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*'''[[GEU]]'''
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*Pathologie tubaire : hydrosalpinx, pyosalpinx
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*Fibrome utérin sous-séreux pédiculé
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= Complications d'une tumeur ovarienne =
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*'''Torsion d'annexe''' :
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**Poids du kyste peut entraîner une torsion
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**Tableau bruyant et brutal : douleur pelvienne violente, résistant aux antalgiques, palpation abdominale douloureuse avec défense, touchers pelviens très douloureux
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**'''hCG''' négatifs
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**Echographie pelvienne douloureuse, augmentation du volume ovarien avec kyste volumineux, arrêt de la vascularisation en Doppler
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**'''Urgence chirurgicale dans les 6 heures''' → cœlioscopie, informer du risque d'annexectomie et de conversion, traitement conservateur par détorsion si possible (avec test de vitalité) + kystectomie pour prévenir les récidives, sinon annexectomie unilatérale
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*Hémorragie intra-kystique :
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**Douleur pelvienne latéralisée d'installation brutale, examen douloureux
 +
**Echographie : kyste ovarien dont le contenu est hétérogène (sang)
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**IRM pelvienne en cas de doute
 +
**Prise en charge symptomatique : antalgiques, repos
 +
**Risque : rupture hémorragique avec hémopéritoine → '''surveillance''' clinique et hémogramme
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*Rupture de kyste :
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**Parfois déclenchée (rapport)
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**Douleur pelvienne d'apparition brutale et de résolution spontanée complète en quelques jours
 +
**Echographie : lame d'épanchement dans le Douglas, isolée
 +
**Rarement, rupture hémorragique (''vide supra'')
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*Compression extrinsèque :
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**Vésicale → pollakiurie
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**Urétérale → urétérohydronéphrose chronique
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**Rectale → troubles du transit, ténesme, épreintes
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= Cancer de l'ovaire =
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== Epidémiologie ==
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*4500 nouveaux cas/an, 5<sup>ème</sup> cancer de la femme
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*Principalement chez la femme ménopausée
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*Longtemps asymptomatique → découverte en général à un stade avancé (FIGO III et IV)
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*'''Pronostic sombre'''
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*Facteurs de risque :
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**'''Ovulations nombreuses''' : situations accumulant les ovulations sont à risques → nulliparité, première grossesse tardive, infertilité, absence de contraception orale
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**ATCD personnels et familiaux de cancer du sein, de l'ovaire, de l'endomètre, du côlon
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**'''Syndromes héréditaires''' : syndrome sein-ovaire (BRCA 1 et 2), syndrome de Lynch, syndrome de Li-Fraumeni
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**Age > 50 ans
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**ATCD d'irradiation pelvienne
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== Histoire naturelle ==
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*Cancer non-hormonodépendant
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*'''Tumeurs épithéliales''' dans la majorité des cas : '''cystadénocarcinome séreux''' +++, cystadénocarcinome mucineux, carcinome endométrioïde
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*Plus rarement tumeurs germinales : dysgerminomes, séminomes, tératome,  choriocarcinome, tumeurs femelles estrogénosecrétantes ou tumeurs des cellules de Sertoli ou Leydig androgénosecrétantes
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*Extension par voies '''péritonéale''' et '''lymphatique'''
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**Fixation aisée sur le péritoine → carcinose péritonéale +++ → toujours commencer l'exploration chirurgicale par une '''cytologie péritonéale première'''
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**Rupture peropératoire est à risque de dissémination péritonéale +++
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**Atteinte des ganglions iliaques externes puis primitifs et des ganglions lombo-aortiques
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== Diagnostic ==
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=== Clinique ===
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*Interrogatoire :
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**Age, ATCD
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**Recherche d'AEG, douleurs, troubles du transit
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*Examen physique :
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**Evaluation de l'état général, ''Performans status''
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**Palpation abdominale : recherche d'HMG, d'ascite
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**Examen gynécologique complet : seins, spéculum, touchers pelviens (taille, localisation, mobilité, carcinose péritonéale)
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**Palpation des aires ganglionnaires
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=== Biologique ===
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*Marqueurs tumoraux :
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**'''CA 125''', ACE, CA 19.9
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**Pour les tumeurs embryonnaires : αFP, inhibine B, β-hCG
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*Bilan préopératoire : hémogramme, coagulation, bilan hépatique, bilan rénal, ECG
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=== Morphologique ===
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*'''Echographie pelvienne''' :
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**Examen premier
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**Argument échographiques de malignité (''vide supra'')
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**Recherche : ovaire controlatéral, ascite, métastase hépatique
 +
*'''IRM abdomino-pelvienne''' :
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**La plus performante pour affirmer le caractère malin, explorer le pelvis et caractériser la tumeur
 +
**Rapports avec les organes de voisinage
 +
**Bilan d'extension et classification FIGO
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*TDM TAP : non-systématique
 +
*TEP
 +
*'''Mammographie bilatérale'''
 +
=== Bilan oncogénétique ===
 +
*Recherche de mutation de BRCA 1 ou 2
 +
*Indications :
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**Toutes les femmes < 70 ans sauf si tumeur frontière, cancer mucineux ou cancer non-épithélial
 +
**Toutes les femmes ≥ 70 ans avec ATCD au premier degré de cancer du sein ou de l'ovaire
 +
=== Classification FIGO ===
 +
*Stade I : tumeur limitée aux ovaires
 +
*Stade II : tumeur uni- ou bilatérale étendue à au moins 1 organe pelvien
 +
*Stade III : présence d'implants péritonéaux extra-pelviens en histologie ou métastases ganglionnaires ou atteinte du grêle ou du grand épiploon
 +
*Stade IV : Métastases à distance
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== Principes de prise en charge ==
  
  

Version du 28 juillet 2013 à 14:14

Objectifs

  • Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire

Démarche diagnostique

Clinique

  • Circonstances de découvertes :
    • Découverte fortuite : examen gynécologique systématique, échographie pelvienne, suivi d'une grossesse
    • Troubles gynécologiques : douleur pelvienne, masse, troubles du cycle (saignements, aménorrhée)
    • Troubles digestifs : augmentation du volume abdominal, ascite
    • Sur complication
  • Interrogatoire :
    • Age, ATCD
    • DDR, contraception, ménopause
    • Recherche d'AEG
  • Examen physique :
    • T°c, poids/taille, PA
    • Palpation abdominale et des aires ganglionnaires
    • Examen gynécologique : masse pelvienne séparée de l'utérus par un sillon
    • Examen bilatéral et comparatif des seins

Paraclinique

  • Première intention = Echographie pelvienne
    • Voie abdominale et endovaginale
    • Précise : localisation, taille, structure, forme, limites, épanchement liquidien du Douglas
    • Doppler pour la vascularisation de la tumeur
  • Marqueurs tumoraux : CA 125
    • Spécifique du cancer de l'ovaire
    • A demander devant toute tumeur de l'ovaire chez la femme ménopausée

Orientation diagnostique

  • But = classer la tumeur en tumeur probablement bénigne/tumeur suspecte/cancer cliniquement évident
  • Caractéristiques échographiques :
Allure bénigne Allure maligne
Taille < 6 cm > 6 cm
Parois Fines et régulières Epaisses et irrégulières
Contenu Homogène
Liquidien
Non-compartimenté 		Hétérogène
Végétations endo- et exo-kystiques
Présence de cloisons
Doppler Vascularisation normale Vascularisation anarchique
Signes associés Aucun Ascite
Nodules de carcinose péritonéale
Métastases hépatiques

Tumeur probablement bénigne

  • Tableau :
    • Femme jeune en période d'activité génitale
    • Aspect de kyste ovarien simple : unique, unilatéral, contenu liquidien, parois fines, < 6 cm
  • Conduite à tenir :
    • Contrôle échographique à 3 mois : disparition spontanée signe un kyste fonctionnel
    • Si kyste persiste à 3 mois → indication de cœlioscopie diagnostique et thérapeutique avec kystectomie

Tumeur suspecte

  • Tableau :
    • Patiente ménopausée
    • Image hétérogène, végétations, parois épaisses et irrégulières, > 6 cm, bilatérale
    • Persistance à 3 mois
  • Conduite à tenir :
    • Exploration par cœlioscopie, patiente prévenue du risque de conversion
    • Avec réalisation de cytologie péritonéale première, ovariectomie sans rompre le kyste, examen extemporané
    • Si extemporané en faveur d'une origine maligne → conversion en laparotomie pour chirurgie de réduction tumorale complète

Cancer cliniquement évident

  • Rare
  • vide infra

Etiologie

Kyste fonctionnel

  • Follicule ou corps jaune subissant une transformation kystique (> 3 cm)
  • Fréquent en période d'activité génitale
  • Toujours bénin
  • Souvent asymptomatique, de régression spontanée
  • Prise en charge :
    • Vérifier la disparition à 3 mois
    • Abstention thérapeutique (traitement médical par POP n'est pas plus efficace)

Kyste organique

  • Développement indépendant du fonctionnement ovarien et du cycle
  • 3 tissus composent l'ovaire → 3 types anatomo-pathologiques :
    • Origine épithéliale : proviennent du mésothélium
      • Tumeurs bénignes :
        • Cystadénome séreux (le plus fréquent)
        • Cystadénome mucineux
        • Endométriome (localisation ovarienne d'un nodule d'endométriose)
      • Tumeurs malignes :
        • Cystadénocarcinome séreux
        • Cystadénocarcinome mucineux
        • Tumeur endométrioïde
        • Tumeur à cellules claires, autres...
    • Origine germinale
      • Tumeurs bénignes :
        • Tératome mature ou kyste dermoïde : dérive des tissus embryonnaires → reconstitue différents tissus (contenu hétérogène : poils, cheveux, os...)
      • Tumeurs malignes :
        • Tératome immature
        • Choriocarcinome
        • Dysgerminomes
        • Tumeurs à cellules de Sertoli et de Leydig pouvant être androgénosécrétantes
    • Origine stromale : reproduisent le tissu endocrine
      • Tumeurs bénignes : fibromes et thécomes
      • Autres tumeurs de malignité variable
  • Cas particuliers :
    • Syndrome de Krukenberg : métastases ovariennes d'un cancer digestif, du sein ou des organes pelviens
    • Syndrome de Demons-Meigs (rare) : épanchement pleural transsudatif associé à une tumeur ovarienne bénigne

Diagnostic différentiels

  • GEU
  • Pathologie tubaire : hydrosalpinx, pyosalpinx
  • Fibrome utérin sous-séreux pédiculé

Complications d'une tumeur ovarienne

  • Torsion d'annexe :
    • Poids du kyste peut entraîner une torsion
    • Tableau bruyant et brutal : douleur pelvienne violente, résistant aux antalgiques, palpation abdominale douloureuse avec défense, touchers pelviens très douloureux
    • hCG négatifs
    • Echographie pelvienne douloureuse, augmentation du volume ovarien avec kyste volumineux, arrêt de la vascularisation en Doppler
    • Urgence chirurgicale dans les 6 heures → cœlioscopie, informer du risque d'annexectomie et de conversion, traitement conservateur par détorsion si possible (avec test de vitalité) + kystectomie pour prévenir les récidives, sinon annexectomie unilatérale
  • Hémorragie intra-kystique :
    • Douleur pelvienne latéralisée d'installation brutale, examen douloureux
    • Echographie : kyste ovarien dont le contenu est hétérogène (sang)
    • IRM pelvienne en cas de doute
    • Prise en charge symptomatique : antalgiques, repos
    • Risque : rupture hémorragique avec hémopéritoine → surveillance clinique et hémogramme
  • Rupture de kyste :
    • Parfois déclenchée (rapport)
    • Douleur pelvienne d'apparition brutale et de résolution spontanée complète en quelques jours
    • Echographie : lame d'épanchement dans le Douglas, isolée
    • Rarement, rupture hémorragique (vide supra)
  • Compression extrinsèque :
    • Vésicale → pollakiurie
    • Urétérale → urétérohydronéphrose chronique
    • Rectale → troubles du transit, ténesme, épreintes

Cancer de l'ovaire

Epidémiologie

  • 4500 nouveaux cas/an, 5ème cancer de la femme
  • Principalement chez la femme ménopausée
  • Longtemps asymptomatique → découverte en général à un stade avancé (FIGO III et IV)
  • Pronostic sombre
  • Facteurs de risque :
    • Ovulations nombreuses : situations accumulant les ovulations sont à risques → nulliparité, première grossesse tardive, infertilité, absence de contraception orale
    • ATCD personnels et familiaux de cancer du sein, de l'ovaire, de l'endomètre, du côlon
    • Syndromes héréditaires : syndrome sein-ovaire (BRCA 1 et 2), syndrome de Lynch, syndrome de Li-Fraumeni
    • Age > 50 ans
    • ATCD d'irradiation pelvienne

Histoire naturelle

  • Cancer non-hormonodépendant
  • Tumeurs épithéliales dans la majorité des cas : cystadénocarcinome séreux +++, cystadénocarcinome mucineux, carcinome endométrioïde
  • Plus rarement tumeurs germinales : dysgerminomes, séminomes, tératome, choriocarcinome, tumeurs femelles estrogénosecrétantes ou tumeurs des cellules de Sertoli ou Leydig androgénosecrétantes
  • Extension par voies péritonéale et lymphatique
    • Fixation aisée sur le péritoine → carcinose péritonéale +++ → toujours commencer l'exploration chirurgicale par une cytologie péritonéale première
    • Rupture peropératoire est à risque de dissémination péritonéale +++
    • Atteinte des ganglions iliaques externes puis primitifs et des ganglions lombo-aortiques

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire :
    • Age, ATCD
    • Recherche d'AEG, douleurs, troubles du transit
  • Examen physique :
    • Evaluation de l'état général, Performans status
    • Palpation abdominale : recherche d'HMG, d'ascite
    • Examen gynécologique complet : seins, spéculum, touchers pelviens (taille, localisation, mobilité, carcinose péritonéale)
    • Palpation des aires ganglionnaires

Biologique

  • Marqueurs tumoraux :
    • CA 125, ACE, CA 19.9
    • Pour les tumeurs embryonnaires : αFP, inhibine B, β-hCG
  • Bilan préopératoire : hémogramme, coagulation, bilan hépatique, bilan rénal, ECG

Morphologique

  • Echographie pelvienne :
    • Examen premier
    • Argument échographiques de malignité (vide supra)
    • Recherche : ovaire controlatéral, ascite, métastase hépatique
  • IRM abdomino-pelvienne :
    • La plus performante pour affirmer le caractère malin, explorer le pelvis et caractériser la tumeur
    • Rapports avec les organes de voisinage
    • Bilan d'extension et classification FIGO
  • TDM TAP : non-systématique
  • TEP
  • Mammographie bilatérale

Bilan oncogénétique

  • Recherche de mutation de BRCA 1 ou 2
  • Indications :
    • Toutes les femmes < 70 ans sauf si tumeur frontière, cancer mucineux ou cancer non-épithélial
    • Toutes les femmes ≥ 70 ans avec ATCD au premier degré de cancer du sein ou de l'ovaire

Classification FIGO

  • Stade I : tumeur limitée aux ovaires
  • Stade II : tumeur uni- ou bilatérale étendue à au moins 1 organe pelvien
  • Stade III : présence d'implants péritonéaux extra-pelviens en histologie ou métastases ganglionnaires ou atteinte du grêle ou du grand épiploon
  • Stade IV : Métastases à distance

Principes de prise en charge

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