Voir la source de 145 : Tumeurs de la cavité buccale et des voies aéro-digestives supérieures

= Objectifs =
*Diagnostiquer une tumeur de la cavité buccale et une tumeur des voies aéro-digestives supérieures

= Epidémiologie =
*15% des cancers chez l'homme, 2% chez la femme
*Cancers de la cavité buccale, de l'oropharynx, hypopharynx et larynx : hommes alcoolo-tabagiques entre 45 et 70 ans ; carcinomes épidermoïdes, fréquence des lésions synchrones
*Cancers rhinosinusiens et du rhinopharynx :
**Ethmoïde → poussières de bois +++ (tableau 47 des MP), adénocarcinome
**Rhinopharynx : UCNT +++ (Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type), lié à l'EBV, sujets d'Asie du Sud-Est ou nord-africains
*'''Prévention''' : suppression du tabac, consommation modérée d'alcool, aménagements de l'environnement de travail pour les MP

= Généralités diagnostiques =
*'''Signes d'appel''' :
**Douleur, ulcération persistante, dysphonie, dysphagie
**Chez un patient alcoolo-tabagique
**'''Adénopathie cervicale'''
*Bilan d'extension local :
**Examen clinique :
***Inspection endobuccale et oropharyngée
***Laryngoscopie indirecte + fibroscopie pharyngolaryngée + rhinoscopie
***Palpation du plancher buccal et de la langue, mobilité de la base de langue
**'''Panendoscopie des VADS''' :
***Systématique, tube rigide, sous AG
***Cavoscopie, laryngoscopie, hypopharyngoscopie, oesophagoscopie, bronchoscopie
***Taille de la tumeur, biopsies, localisations synchrones
**'''TDM facio-cervico-thoracique injectée''' :
**IRM pour les tumeurs du rhinopharynx, de la cavité buccale et de l'oropharynx
*Bilan d'extension régional :
**Examen clinique à la recherche d'adénopathies
**TDM cervicale injectée à la recherche d'ADP inflacliniques,
*Bilan d'extension général :
**Radiographie de thorax + TDM thoracique, ± fibroscopie bronchique sur point d'appel
**Bilan hépatique ± échographie
**FOGD sauf carcinome du rhinopharynx ou des sinus
*'''Etat général''' :
**Cardiovasculaire, pulmonaire, rénal, hépatique, nutritionnel
**Bilan pré-opératoire
**Evaluation de la dépendance alcoolo-tabagique
**'''Bilan stomatologique''', surtout avant irradiation, avec extraction des dents malades et confection de gouttières fluorées (risque d'hyposialie, caries, déchaussements, ostéoradionécrose mandibulaire)

= Suivi au long cours =
*Au moins 5 ans
*Rechercher une récidive ou une métastase :
**Examen général et ORL avec fibroscopie pharyngolaryngée
**Radiographie pulmonaire F+P annuelle
**Dosage de la TSH si irradiation ou chirurgie cervicale
**TDM + panendoscopie des VADS de référence 6 mois après le suivi, à répéter sur point d'appel
**Cancer du rhinopharynx : TDM ± IRM /6 mois pendant 2 ans puis /an jusqu'à 5 ans
*Rechercher des complications de la radiothérapie :
**Dyspnée sur œdème post-radique, dysphagie
**Ostéoradionécrose mandibulaire ou maxillaire
**Hémorragie des gros vaisseaux du cou

= Formes selon la localisation =
== Cancers de la cavité buccale ==
*Signes d'appel :
**'''Leucoplasie''' : lésion pré-cancéreuse ou cancéreuse
**Lichen plan (précancéreux)
**Ulcération rebelle aux soins
**Glossodynies, gêne buccale, douleur, dysarthrie, otalgie
**Hypersialorrhée, dysphagie
**Adénopathie sous-mentonnière ou sous-maxillaire
*Examen physique :
**Ulcération bourgeonnante saignant au contact
**'''Lésion indurée'''
**Trouble de la mobilité linguale
**Palpation des aires ganglionnaires
*Cut-offs T1-T2-T3 : 2|4 cm
*Diagnostic par biopsie → '''carcinome épidermoïde'''
*Traitement en général radiochirurgical (chirurgie d'exérèse large + curage ganglionnaire + irradiation complémentaire)
== Cancers de l'oropharynx ==
=== Amygdale ===
*'''Carcinomes''' (85%) :
**Signes d'appel : gêne pharyngée unilatérale à la déglutition, otalgie unilatérale, ADP sous-angulomaxillaire
**Examen : tumeur bourgeonnante ulcérée infiltrée de l'amygdale saignant au contact, parfois cachée par les piliers
**Traitement : chirurgie d'exérèse avec évidement ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral puis radiothérapie
*'''Lymphomes malins''' (15%) :
**Lymphomes malins non-hodgkiniens
**Prédominance masculine, 60 ans ++
**Signes d'appel : hypertrophie unilatérale d'une amydgale, parfois pseudophlégmoneuse, gêne pharyngée, dysphonie, ADP
**Bilan général :
***Clinique : recherche d'ADP
***Radiologique : TDM TAP, échographie hépatique
***Hémogramme, myélogramme
***Bilan immunologique
**Traitement : polychimiothérapie + radiothérapie
=== Voile du palais ===
*Carcinome épidermoïde, rarement tumeur épithéliale salivaire (cylindrome)
*Facteurs favorisants : alcoolo-tabagisme, lésions leucoplasiques
*Signes d'appel : dysphagie haute, otalgie réflexe unilatérale, ADP cervicales
*Cliniquement : ulcération indurée du voile ou érythème diffus d'aspect framboisé ou dépoli
*Traitement : radiothérapie sur le lit tumoral et les aires ganglionnaires, pas de chirurgie sauf petite tumeur et après radiothérapie insuffisante, curage ganglionnaire bilatéral
=== Base de lange ===
*Carcinomes épidermoïdes bien différenciés en général, rarement lymphomes malins non-hodgkiniens
*Signes d'appel : dysphagie, otalgie réflexe, dysarthrie, ADP souvent bilatérale
*Cliniquement : palpation de la tumeur en base de langue, déviation ipsilatérale à la tumeur de la protraction
*Biopsies en laryngoscopie indirecte ou directe
*Traitement : radiochimiothérapie ± chirurgie mais mutilante +++ (troubles de la déglutition)
*Mauvais pronostic en général
== Hypopharynx ==
*Signes d'appel : 
**Gêne pharyngée latéralisée, dysphagie haute
**Otalgie réflexe unilatérale
**ADP cervicale
**Tumeur volumineuse : dysphonie, dyspnée laryngée, amaigrissement ++
*Cliniquement : laryngoscopie indirecte et laryngofibroscopie avec biopsie
*Traitement : 
**Référence = chirurgie (pharyngolaryngectomie totale avec évidement ganglionnaire bilatéral) mais impose trachéostomie et mutilation vocale ; complétée d'une radio- ou chimioradiothérapie
**Possibilité de chimiothérapie néoadjuvante pour préservation d'organe
**Possible radiothérapie si régression importante sous chimiothérapie
*20% de survie à 5 ans, risque élevé de récidives locales et ganglionnaires
== Larynx ==
=== A l'étage glottique ===
*Peu lymphophile → meilleur pronostic
*Rôle du tabac +++, 90% d'hommes
*Facteur favorisant local : '''laryngite chronique''' avec dysplasie (irritation tabagique, malmenage vocal)
*Histologiquement : carcinomes épidermoïdes différenciés
*Signes d'appel :
**'''Dysphonie''' précoce, progressive, permanente → '''tout enrouement > 8 jours impose une laryngoscopie'''
**Tardivement : dyspnée laryngée, gêne pharyngée, dysphagie, otalgie
**ADP cervicales rares
*Diagnostic :
**Examen clinique complété par la laryngoscopie au miroir + nasofibroscopie
**TDM du larynx systématique pour le bilan d'extension
*Traitement :
**Cancer de corde vocale mobile : cordectomie ou radiothérapie externe, 95% de survie à 5 ans
**Cancers plus étendus : laryngectomie partielle ou subtotale reconstructive
**Chimiothérapie néoadjuvante pour préservation d'organe si laryngectomie totale nécessaire (possible radiothérapie ensuite)
=== Sous-glottique ===
*Rare
*Signes d'appel : dyspnée laryngée, tardive
*Traitement radiochirurgical (LT + radiothérapie)
*Mauvais pronostic : envahissement thyroïdien/médiastinal fréquent, lymphophilie +++
=== Sus-glottique ===
*Proches des cancers de l'hypopharynx
*Signes d'appels tardifs : gêne pharyngée, dysphagie
*Traitement radiochirurgical (LT + évidement ganglionnaire cervical + radiothérapie)
== Rhinopharynx ==
*Topographie profonde, proche de la base du crâne, symptômes riches mais trompeurs → diagnostic tardif, mauvais pronostic
*Epidémiologie :
**UCNT = ''Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type'', 85% des cas
**15% de lymphomes (en général malin non-hodgkinien)
**Distribution géographique particulière : Asie du Sud-Est et Alaska +++, pourtour méditerranéen ++
**A tous les âges (même enfants), 1/3 de femmes
**Non-lié à l'alcool ou au tabac
**'''Facteur viral étiologique''' : virus Epstein-Barr (EBV), avec présence d'anticorps
*Signes d'appel :
**Cervicaux : ADP haute et postérieure souvent bilatérale
**Otologiques : obstruction tubaire unilatérale → hypoacousie de transmission, autophonie, bourdonnements ; '''toute OSM unilatérale doit faire rechercher un cancer du cavum'''
**Rhinologiques : obstruction nasale, épistaxis, rhinorrhée sérosanglante
**Neurologiques : névralgies (V, IX), paralysies oculo-motrices
*Cliniquement :
**Examen du cavum par rhinoscopie antérieure et postérieure → tumeur latérale ou postéro-supérieure, ulcérobourgeonnante
**Otoscopie : [[OSM]] unilatérale
*Bilan d'extension :
**Audiométrie
**TDM injectée et IRM à la recherche d'atteintes cervicales et basicrâniennes
**Recherche de métastases osseuses, pulmonaires et hépatiques
*Diagnostics différentiels :
**Hypertrophie des végétations adénoïdes
**Polype antrochoanal
**Fibrome nasopharyngien de la puberté masculine
**Ulcérations granulomateuses rares (TB, Sarcoïdose)
*Traitement :
**'''Radiothérapie''' du lit tumoral et des aires ganglionnaires
**Chirurgie : exérèse des reliquats ganglionnaires persistants
**Chimiothérapie : selon le stade ou en cas de métastase
*30% de survie à 5 ans, fonction du type histologique et de l'extension
*Penser à la sérologie EBV pour le suivi
== Fosses nasales et sinus ==
=== Ethmoïde ===
*Epidémiologie :
**Non-lié à l'alcool et au tabac
**Facteurs professionnels : professions du bois et adénocarcinome ethmoïdal, nickel, nitrosamines, amiante
*Signes d'appel :
**'''Syndrome nasal''' : obstruction unilatérale, rhinorrhée mucopurulente éventuellement sanglante, épistaxis spontanée unilatérale à répétition
**'''Syndrome ophtalmologique''' : œdème de la paupière supérieure, dacryocystite, exophtalmie isolée, ptôsis, paralysie oculaire, diplopie
**'''Syndrome neurologique''' : névralgie faciale symptomatique
*Cliniquement :
**Rhinoscopie antérieure : masse bourgeonnante, hémorragique, parfois polype sentinelle
**Bilan d'extension clinique : cavité buccale, face, région péri-orbitaire, ADP cervicale
**Nasofibroscopie → tumeur bourgeonnante du méat moyen
*En général, adénocarcinome ; rarement, tumeur de la plaque olfactive (esthésioneuroblastome), papillome inversé ou mélanome
*Bilan d'extension :
**TDM du massif facial avec coupes coronales
**IRM pour l'orbite et l'étage antérieur
*Evolution en générale locorégionale (orbite, endocrâne, fosse temporale ou ptérygomaxillaire, sinus, cavité buccale), rarement métastatique (ganglion, poumon, os, cerveau)
*Traitement : radiochirurgical (abord ORL ou ORL + neurochirurgical)
*40% de survie à 5 ans

=== Cancer du sinus maxillaire ===
*Favorisé par une infection nasosinusienne chronique
*Sujets âgés
*Signes d'appel :
**Douleurs prédominantes dentaires (pulpite) ou névralgie faciale au niveau du nerf sous-orbitaire
**Sinusite maxillaire aiguë ou chronique avec rhinorrhée fétide et hémorragique
**Ulcération gingivale hémorragique
**Tuméfaction de la fosse canine et de la joue
*Carcinomes épidermoïdes +++
*Prise en charge similaire au cancer de l'ethmoïde mais pronostic moins bon



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