132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique

Objectifs

• Diagnostiquer une angine de poitrine et un infarctus du myocarde
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Angor stable

Physiopathologie

• Survient exclusivement à l'effort
• Traduction d'une ischémie myocardique quand les apports en O₂ au myocarde ne compensent pas les besoin (insuffisance de débit coronaire)

Diagnostic

Signes fonctionnels

• Douleur angineuse typique :
  • Rétrosternale, en barre, irradiant dans les 2 épaules, les avants-bras, les poignets, la mâchoire, le dos
  • Constrictive, angoissante
  • Intensité variable ++
  • Cède en quelques secondes (max 1 min) à la prise de trinitrine sublinguale
• Douleur angineuse atypique :
  • Siège épigastrique ou irradiations isolées
  • Blockpnée d'effort
  • Palpitations d'effort : trouble du rythme d'origine ischémique
  • Manifestations d'insuffisance ventriculaire gauche si ischémie étendue
  • Tout signe à l'effort disparaissant à l'arrêt a une grande valeur diagnostique
• Ischémie silencieuse d'effort :
  • Détectée par une épreuve d'effort
  • Patient avec nombreux FdRV, âge > 45 ans et activité physique
  • Risque de faux positifs de l'EE
  • Si confirmée (2 examens concordants, ex : EE + scintigraphie d'effort ou coronarographie), prise en charge comme un angor stable
• Classification de sévérité (CCS) :
  • 1 : activités quotidiennes non-limitées, angor pour des efforts soutenus, abrupts, prolongés
  • 2 : limitation discrète des activités quotidiennes, angor à la marche rapide ou en côte, après le repas, par temps froid, ou au réveil
  • 3 : limitation importante de l'activité physique, survient au moindre effort (marche à plat, 100-200m)
  • 4 : impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur

Examen clinique

• Systématique mais souvent négatif

Recherche de :

• • FdRV : hérédité, tabagisme, dyslipidémie, diabète, HTA, ménopause, excès pondéral...
  • Souffle aortique : RAo peut être responsable d'angor sans lésion coronaire
  • Souffle vasculaire (carotide, fémorale) : autre localisation athéromateuse

Examens paracliniques

• ECG de repos
• ECG d'effort :
  • 1^ère intention
  • Diagnostic positif, tolérance de l'ischémie (tensionnelle, extrasystoles), seuil d'apparition et charge atteinte
• Scintigraphie myocardique de perfusion d'effort (ou équivalent) :
  • Si EE ininterprétable
  • Permet la localisation et l'évaluation de l'étendue
• Echocardiograhie d'effort/après dobutamine : opérateur-dépendant, informations comparables à la scintigraphie
• Coronarographie :
  • Indications :
    • Angor d'effort classe 3 résistant au traitement
    • Arythmie ventriculaire préoccupante après revascularisation, en cas de récidive angineuse précoce invalidante
    • Examens fonctionnels non-contributifs ou discordants avec probabilité de maladie coronaire forte
    • Récidive ischémique (ex : EE +) après ICP d'un tronc principal

Facteurs pronostiques péjoratifs

• Angor classe 3 ou 4
• EE : seuil ischémique bas, obtenu pour une charge faible ou une F_c basse
• Imagerie d'effort : plusieurs segments ischémiques ou FEVG < 40%
• Coronarographie :
  • Indication pour estimer le pronostic : tests fonctionnels en faveur d'un haut risque, angor sévère, avant chirurgie extracardiaque
  • Mauvais pronostic : lésions pluritronculaires, du tronc coronaire gauche, de l'IVA proximale ; FEVG < 40%

Traitement

Mesures générales

• Traitement de la crise :
  • Arrêt de l'effort
  • Dérivés nitrés par voie sublinguale (effets secondaires : céphalées, hypotension)
• Correction des facteurs de risque :
  • Sevrage tabagique
  • Régime hypolipémiant hypocalorique, activité physique
  • Traitement de l'HTA pour < 14/9
  • Equilibration du diabète
  • Statine (LDL < 1 g/L ou 0,8 (ESC)) et IEC LDL < 1 g/L ou 0,8 (ESC))

Médicaments anti-ischémiques

• Proposés en première intention
• β-bloqueurs :
  • 1^ère intention
  • ↓ F_c, inotropisme et post-charge → ↓ MVO₂
  • Contre-indications : asthme, BPCO sévère, phénomène de Raynaud
  • Posologie optimale : F_c < 60 bpm au repos, < 130 bpm à l'effort
  • Exemple : Aténolol (100×1 mg/j)
• Anticalciques :
  • ↓ post-charge et inotropisme
  • Action vasodilatatrice → 1^ère intention si composante vasospastique
  • Anticalciques non-bradycardidants peuvent être associés aux βB : dihydropiridines
  • Ex : Diltiazem 120 ×1 mg/j
• Ivabradine :
  • Inhibiteur des canaux I_f → bradycardisant pur sur le nœud sinusal
  • Peut être associé aux βB
• Dérivés nitrés à libération prolongée :
  • Favorisent la sécrétion de NO
  • En général, timbres transdermiques posés 18h/j, dans les formes cliniques invalidantes
• Molsidomine :
  • Même mode d'action que les dérivés nitrés
  • Mais absence d'échappement thérapeutique
• Nicorandil : activateur des canaux potassiques ATP-dépendants → vasodilatateur, effet protecteur sur le myocarde
• Trimétazidine : protecteur myocardique...

Médicaments anti-agrégants plaquettaires

• Aspirine :
  • Inhibiteur de la voie du thromboxane A2
  • Systématique chez tout coronarien
  • Contre-indications : allergie, UGD
  • Posologie : 75 à 160 mg/j
• Clopidogrel :
  • Inhibiteur de l'activation plaquettaire ADP-dépendante
  • Association à l'aspirine si atteinte plurivasculaire (carotide ou périphérique) ou après endoprothèse
  • Monothérapie si intolérance/contre-indication à l'aspirine
  • Posologie : 75 mg/j

Revascularisation myocardique

• Techniques :
  • Intervention Coronaire Percutanée (ICP) :
    • Angioplastie coronaire par ballonnet ± endoprothèse (stent)
    • Stents actifs : permettent d'éviter la resténose, mais nécessitent une anti-agrégation plaquettaire prolongée
  • Pontages coronaires : avec ou sans CEC, greffon artériel de préférence (artères mammaires internes +++), parfois veineux
• Indications :
  • Fonctionnelle = échec du traitement anti-angineux médicamenteux si :
    • Ischémie myocardique étendue
    • Risque acceptable, chances de succès suffisantes
    • Consentement éclairé
  • Pronostique = revascularisation pour améliorer le pronostic vital :
    • Sténose du tronc coronaire gauche
    • Sténose tritronculaire proximale avec altération de la fonction VG/ischémie étendue/diabète
    • Sténose de l'IVA proximale et ischémie antérieure
    • Sténose + altération de la fonction VG potentiellement réversible

Définition des syndromes coronaires

• Conséquences de lésions instables → ischémie myocardique aiguë
• Pronostic immédiat : risque de mort subite par trouble du rythme