319 : Hypercalcémie (avec le traitement)
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Sommaire
Objectifs
- Devant une hypercalcémie :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Physiopathologie
- 3 mécanismes possibles :
- ↑ absorption intestinale : excès de vitamine D (granulomatose), surdosage thérapeutique en vitamine D, excès d'apports
- ↑ résorption osseuse : excès de PTH (ou PTHrp), hyperthyroïdie, hypercorticisme, métastase osseuse, hémopathie, immobilisation prolongée
- ↓ excrétion rénale : déshydratation (favorisée par l'hypercalciurie chronique), diurétiques thiazidiques, lithium
Diagnostic
Clinique
- Signes aspécifiques, évocateurs par leur association
- Hypercalcémies modérées (< 3 mmol/L) souvent asymptomatiques
- Signes généraux : asthénie, fatigabilité musculaire
- Signes rénaux : polyuropolydipsie, lithiases rénales récidivantes bilatérales
- Signes neuropsychiques : apathie, somnolence, altération de la conscience jusqu'au coma
- Signes cardiovasculaires : hypertension, raccourcissement du QT
- Hypercalcémie maligne :
- Calcémie > 3,25 mmol
- Déshydratation qui entretien l'hypercalcémie
- Urgence métabolique
- Risque cardiaque : TdR, bradycardie voire asystolie
- Risques augmentés avec les digitaliques → contre-indiqués
Biologique
- Calcémie mesurée = calcium lié (aux protéines + complexé à des anions) + calcium ionisé
- Seuls calcium ionisé et calcium complexé sont diffusibles et ultrafiltrables
- Calcium ionisé = principe actif des mécanismes physiologiques
- Hypercalcémie : calcémie > 2,63 mmol/L (105 mg/L) ou calcium ionisé > 1,35 mmol/L
- Théoriquement, calcium ionisé = 50% calcium total, sauf :
- Acidose : ↑ proportion du calcium ionisé (alcalose la ↓)
- Hyperprotidémie : ↑ calcémie totale mais pas le calcium ionisé
- ↑ phosphore ou sulfate → ↓ calcium ionisé
$$ Calcemie \; corrigee = Calcemie \; mesuree \; + \; \frac{ 40 \; - \; Albumine }{ 40 } $$
- En cas d'acidose ou d'hyperprotidémie, doser la calcémie ionisée
De gravité
- ECG à la recherche d'une hypercalcémie menaçante :
- Tachycardie sinusale
- Raccourcissement du QT
- Aplatissement de l'onde T
- Allongement du PR
- Troubles du rythme
Moyen mnémotechnique : Signes ECG d'hypercalcémie
Ta raquette plate perd son rythme :
Tachycardie, Raccourcissement QT, Aplatissement de T, élargissement PR, troubles du rythme
Etiologie
Hyperparathyroïdie primaire
- Cause la plus fréquente
- Hypercalcémie franche, souvent > 3 mmol/L
Atteinte osseuse
- Cliniques : douleurs osseuses calmées par le repos, tuméfactions, fractures pathologiques
- Radiologiques :
- Voûte crânienne : ostéoporose granuleuse
- Mâchoires : disparition des lamina dura
- Mains : résorption des houppes phalangiennes
- Bassin-fémurs : stries de Looser-Milkmann
- Tassements vertébraux
- Ostéite fibrokystique de von Recklinghausen
- Importance de la densitométrie osseuse pour évaluer la gravité et orienter la thérapeutique
Confirmation diagnostique
- PTH élevée ou normale inadaptée (PTH 1-84)
- Phosphorémie : hypophosphorémie (↑ clairance par PTH), mais peut varier en fonction des apports et de la fonction rénale
- Calciurie : ↑ dans l'HPT1 (↑ calcium complexé ultrafiltrable non-résorbable)
- Imagerie parathyroïdienne :
- Echographie
- Scintigraphie au MIBI
- Utile uniquement pour localiser un adénome parathyroïdien en vue d'une ablation chirurgicale par abord latéralisé mini-invasif
Diagnostics différentiels
- Syndrome hypercalcémie-hypocalciurie familiale
- Sécrétion paranéoplasique de PTHrp
- Hyperparathyroïdie secondaire (adaptation physiologique à une hypocalcémie) : insuffisance rénale chronique +++
- Hyperparathyroïdie tertiaire : autonomisation d'une hyperparathyroïdie secondaire par adénome parathyroïdien
Diagnostic étiologique
- But : définir si l'HPT1 est isolée ou s'inscrit dans le cadre d'une NEM (Néoplasie Endocrinienne Multiple), autosomique dominante
- HPT1 isolée : adénome unique, adénomes multiples, rares cancers parathyroïdiens
- NEM1 : 3P = hyperparathyroïdie, tumeur endocrinienne pancréatique, atteinte pituitaire (adénome hypophysaire) ; mutation du gène de la ménine
- NEM2A : cancer médullaire de la thyroïde puis HPT1 multiglandulaire puis phéochromocytome bilatéral ; mutation activatrice du proto-oncogène RET
- Toute HPT1 avant 40 ans est suspecte d'être génétique
Hypercalcémie des affections malignes
- 5% des cancers
- PTH plasmatique basse
- Tumeurs solides : poumon, sein, rein, tractus digestif
- Toutes les hémopathies malignes, surtout myélome
- Souvent due à la sécrétion par des cellules tumorales de PTHrp (related peptide)
- Tableau : résorption osseuse accrue, hypercalciurie, phosphorémie normale par freinage de sécrétion de vitamine D
- PTHrp peut être dosé par méthodes immunologiques
Granulomatoses
- Sarcoïdose +++
- Production non-régulée de 1,25-OH-Vitamine D par le tissu granulomateux
- Diagnostic différentiel avec HPT1 : contexte clinique, hyperphosphorémie, PTH basse
Hypercalcémies iatrogènes
- Vitamine D et dérivés en cas de surdosage ; hypercalcémie, hyperphosphorémie, PTH basse, 1,25-OH-Vitamine D augmentée
- Vitamine A :
- Hypercalcémie par action directe sur l'os
- Autres signes : asthénie, douleurs musculaires et osseuses, alopécie des sourcils, chéilite fissuraire
- Causes : isotrétinoïde +++ (acné, psoriasis)
- Diurétiques thiazidiques : ↓ excrétion urinaire du Ca, hypocalciurie
- Lithium :
- Action directe sur la cellule parathyroïdienne (abaissement du seuil de sécrétion)
- ↑ réabsorption tubulaire
- Régresse à l'arrêt du traitement
- Buveurs de lait : automédication des UGD, rarement, automédication par fortes doses d'antiacides ou traitement par carbonate de calcium
Immobilisation
- Surtout pathologiques neurologiques ou orthopédiques du sujet jeune
- Par diminution de l'ostéosynthèse
- En général hypercalciurie, hypercalcémie rare sauf insuffisance rénale associée
- Régression en 6 mois environ après l'arrêt de l'immobilisation
Hypercalcémie des endocrinopathies
- Hyperthyroïdie, par accélération du renouvellement osseux
- Insuffisance surrénale aiguë : hypercalcémie modérée par hémoconcentration et insuffisance rénale fonctionnelle
- Phéochromocytome
Hypercalcémie-hypocalciurie familiale bénigne
- Hypercalcémie bien tolérée, hypophosphorémie, hypermagnésémie, calciurie basse, PTH normale
- Maladie héréditaire autosomique dominante, gène du récepteur du calcium de la cellule parathyroïdienne
- Forme hétérozygote de l'hyperparathyroïdie sévère néonatale (rare +++)
Traitement
- Si possible, traitement étiologique (peut être fait seul si pas d'hypercalcémie maligne)
- Si pas de traitement étiologique → traitement médical palliatif
Traitement de l'hyperparathyroïdie primitive
- Ablation chirurgicale des adénomes
- 2 techniques : chirurgie conventionnelle et chirurgie mini-invasive
- Sous AG, exploration des glandes et recherche de glande surnuméraire voire d'ectopie
Traitement médical de l'hypercalcémie
- Biphosphonates : inhibent la résorption osseuse
- Calcimimétiques = cinacalcet (Mimpara) :
- Agonistes sur les récepteurs membranaires au calcium → freinent la sécrétion de PTH
- Alternative en l'absence de traitement étiologique définitif possible
- Hypercalcémie maligne :
- > 3,7 mmol/L, coma, collapsus, risque d'arrêt cardiaque
Moyen mnémotechnique : Traitement de l'hypercalcémie maligne
Ré-ABCDE : Réhydratation, Arrêt des médicaments hypercalcémiants, Biphosphonates, Calcitonine, Diurèse forcée, Epuration extra-rénale