6 : Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical

Objectifs

• Créer un dossier médical répondant aux recommandations des bonnes pratiques et savoir transmettre à un confrère une information adéquate
• Expliquer les droits à l’information et au secret médical du patient
• Délivrer aux patients une information claire et compréhensible
• Préciser la notion de consentement éclairé et sa formalisation

Dossier médical

Contenu

• 3 parties :
  • Informations recueillies lors des consultations externes, à l'admission ou durant un séjour en hospitalisation
  • Informations établies à la fin du séjour
  • Informations n'intervenant pas dans la prise en charge, recueillies auprès de tiers ou concernant des tiers

Accès au dossier

• Règlementation : loi du 04/03/02
• Qui :
  • Le patient
  • Représentant légal d'un patient mineur
  • Médecin désigné par le patient
  • Ayant-droits du patient
• Comment :
  • Lettre en recommandé avec accusé de réception
  • Au directeur de l'établissement ou au professionnel de santé concerné
• Modalités de communication :
  • Délai : maximum 8 jours, 2 mois si hospitalisation remontant à plus de 5 ans
  • Délai de réflexion de 48h
  • Proposer la présence d'un médecin
  • Consultation sur place ou copies à la charge du patient

Cas particuliers

• Patient mineur :
  • Titulaires de l'autorité parentale ont droit à l'accès au dossier
  • Le mineur peut demander que l'accès se fasse par l'intermédiaire d'un médecin
  • Ou s'y opposer → l'écrire dans le dossier médical
• Hospitalisation sous contrainte :
  • Patient peut exiger la consultation mais la présence d'un médecin est obligatoire
  • Si le patient refuse la présence d'un médecin → Commission Départemental des Hospitalisations (avis en 2 mois)
• Ayant-droits peuvent avoir accès pour :
  • Faire valoir leurs droits
  • Connaître la cause de la mort
  • Défendre la mémoire du défunt

Information du patient

• Claire, loyale et appropriée
• Conforme aux données actuelles de la science
• Contenu :
  • Pathologie : caractéristiques, évolution habituelle avec et sans traitement
  • Examens complémentaires et traitement :
    • Description, déroulement
    • Objectifs, utilité
    • Avantages et inconvénients
    • Rapport bénéfice/risque
    • Complications
• Information :
  • Orale obligatoire
  • Ecrite facultative sauf : recherche biomédicale, IVG, AMP, identification génétique
• En cas de litige : renversement de la charge de la preuve

Consentement

• Libre et éclairé
• Après information loyale, claire et appropriée
• Obligatoirement recueilli, ± écrit
• Révocable
• Dérogations :
  • Patient hors d'état d'exprimer sa volonté : accord de la famille, personne de confiance (mais l'urgence prime tout)
  • Mineur : consentement des parents
  • Refus de consentement :
    • Maladie chronique : s'efforcer de convaincre
    • Risque vitale immédiat : passer outre le refus mais pas d'acharnement thérapeutique

Secret médical

• Textes : serment d'Hippocrate, article 4 du Code de Déontologie, Code Pénal
• Qui : personnel médical, paramédical et non-soignant
• Non-opposable au patient
• Secret partagé : toute l'équipe est au courant dans l'intérêt du patient
• Violation :
  • Sanction civile ou administrative → dommages et intérêts
  • Sanction pénale : jusqu'à 1 an d'emprisonnement et 15000€ d'amende
  • Sanction ordinale
• Dérogations :
  • Obligatoires :
    • Certificat de naissance, de mort
    • Maladie contagieuse
    • Alcoolique présumé dangereux
    • IVG
    • Accident de travail, Maladie professionnelle
    • Soins sous contrainte
    • Pensions civiles ou militaires de retraite
    • Pension militaire d'invalidité
    • Indemnisation d'une contamination HIV par transfusion
    • Dopage
  • Facultatives :
    • Arme ou intention d'en avoir une
    • Sévices permettant de présumer des violences sexuelles
    • Mauvais traitement de mineurs ou de personnes incapables de se protéger