220 : Adénome hypophysaire

Objectifs

• Diagnostiquer un adénome hypophysaire

Physiopathologie

• Tumeurs bénignes développées aux dépens de l'hypophyse
• 3 grands types de signes :
  • Syndrome tumoral
  • Syndrome d'hypersécrétion hormonale : hyperprolactinémie, acromégalie (GH), syndrome de Cushing (ACTH), hyperthyroïdie (TSH)
  • Syndrome d'insuffisance antéhypophysaire ou panhypopituitarisme
• Souvent associés

Découverte devant un syndrome tumoral

Clinique

• Céphalées rétro-orbitaires localisées
• Troubles visuels :
  • Par compression des voies optiques (chiasma +++)
  • "Gêne" visuelle : impression de voile, difficulté à fixer un point...
  • Acuité visuelle en général normale sauf atteinte centrale sur lésion volumineuse négligée
  • Fond d’œil normal
  • Atteinte du champ visuel → Goldman ou périmétrie automatisée
    • Quadranopsie temporale supérieure
    • Voire hémianopsie bitemporale
    • Rarement : scotome, hémianopsie temporale supérieure, agrandissement de la tache de Mariotte...
• Apoplexie hypophysaire :
  • Début brutal, céphalées violentes, syndrome méningé, paralysie oculomotrice, syndrome confusionnel, troubles visuels
  • Adénome en voie de nécrose ou d'hémorragie

Imagerie

IRM

• Examen de référence
• Microadénomes :
  • Image arrondie, homogène, hypoT1
  • T2 : souvent hyperintenses, parfois iso-/hypointenses
  • T1 Gd : se rehausse moins bien que le reste du parenchyme (hypointense)
  • Signes indirects :
    • Possible bombement du bord supérieur de l'hypophyse convexe
    • Déviation latérale de la tige pituitaire du côté opposé
    • Amincissement du plancher osseux de la selle en regard
  • Possibilité de clichés dynamiques pour mise en évidence de prise de contraste retardée
• Macroadénomes :
  • Taille > 10 mm
  • T1 : isointenses
  • T1 Gd : hyperintenses
  • Analyse de l'extension : en haut vers le chiasma optique et le 3^ème ventricule, en bas vers le sinus sphénoïdal, latéralement vers le sinus caverneux

Tomodensitométrie

• Microadénomes :
  • Lésion intrasellaire < 10 mm
  • Signes directs : hypo-/isodense avant injection, hypodense à l'injection qui rehausse le parenchyme normal
  • Signes indirects :
    • Possible bombement du bord supérieur de l'hypophyse convexe
    • Déviation latérale de la tige pituitaire du côté opposé
    • Amincissement du plancher osseux de la selle en regard
• Macroadénomes :
  • Adénomes > 10 mm agrandissant le volume de la selle turcique
  • Lésion isodense se rehaussant après injection pour devenir hyperdense
  • Mauvaise analyse des expansions latérales, supérieures et inférieures

Diagnostics différentiels

• Etablis en imagerie
• Craniopharyngiome intrasellaire :
  • Massé hétérogène, composantes multiples (tissu, kystes...)
  • T1 : hypo- ou hyperintense
  • T2 : association hypersignal et hyposignal
  • Calcifications vues en TDM
• Méningiome intrasellaire :
  • Condensation anormale de l'os, TDM +++
  • Prise de contraste intense en IRM
  • Epaississement de la dure-mère en regard avec aspect spiculé
• Autres : métastases, sarcoïdose, histiocytose, tuberculose, hypophysite auto-immune

Découverte devant un syndrome d'hypersécrétion

Hyperprolactinémie

• Fréquente
• Rechercher systématiquement une tumeur hypophysaire
• Cause la plus fréquente : médicamenteuse

Signes d'appel

• Chez la femme :
  • Galactorrhée : spontanée ou provoquée, liquide lactescent à distance du post-partum
  • Perturbations du cycle menstruel et infertilité :
    • Aménorrée ou oligoménorrhée précédée d'irrégularités et de spanioménorrhée
    • Par inhibition de la sécrétion de GnRH hypothalamique
    • Baisse de la libido voire dyspareunies
    • Parfois anovulation isolée
• Chez l'homme :
  • Galactorrhée, gynécomastie
  • Troubles sexuels : ↓ libido, troubles de l'érection
  • Dosage de la PRL devant tout hypogonadisme
• Dans les deux sexes : hypogonadisme → déminéralisation osseuse → risque d'ostéoporose

Démarche diagnostique

1. Vérifier la véracité de l'hyperprolactinémie :
   • PRL > 20 ng/mL
   • Eliminer une fausse hyperprolactinémie par macroprolactinémie (agrégats de PRL perturbant le dosage)
   • Correction par chromatographie
2. Eliminer une hyperprolactinémie non-thalamique :
   • Cause générale : grossesse (β-hCG), hypothyroïdie périphérique (TSH), insuffisance rénale chronique
   • Prise médicamenteuse : neuroleptiques, antidépresseurs (tricycliques et IMAO), métoclopramide, dompéridone, estrogènes, morphiniques, vérapamil, méthylDOPA
3. Rechercher une lésion hypothalamo-hypophysaire → IRM hypophysaire :
   • Microadénome intrasellaire (< 10 mm) : souvent intra-hypophysaire, PRL entre 30 et 100 ng/mL
   • Tumeur volumineuse :
     • Rechercher une atteinte du chiasma optique → champ visuel et AV en urgence
     • PRL > 200 ng/mL : macroprolactinome
     • PRL < 200 ng/mL : peut être prolactinome ou tumeur non-prolactinique avec hyperprolactinémie de déconnexion
     • Distinction entre les 2 : traitement par agoniste dopaminergique → ↓ volume si prolactinome

Acromégalie

Syndrome dysmorphique

• Extrémités : élargies, doigts épaissis, boudinés, peau de la paume et de la plante épaissie, changement de pointure, bagues trop petites
• Visage : nez élargi, pommettes saillantes, front bombé, lèvres épaissies, rides marquées, prognathisme
• Intérêt d'une comparaison aux photographies antérieures
• Déformations squelettiques si acromégalie ancienne : cyphose dorsale, sternum projeté en avant, aspect de polichinelle

Signes fonctionnels et généraux

• Signes fonctionnels :
  • Sueurs : nocturnes, malodorantes
  • Céphalées
  • Paresthésies des mains, syndrome du canal carpien secondaire
  • Douleurs articulaires
  • Asthénie voire syndrome dépressif
• Signes généraux :
  • HTA
  • Ronflement, pauses respiratoires nocturnes, somnolence diurne

Complications

• Cardiovasculaires :
  • Hypertrophie myocardique en échographie
  • Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée initialement, évolution vers IC congestive
  • Première cause de mortalité
• Arthropathie acromégalique périphérique :
  • Grosses articulations : genoux, épaules, mains, poignets, hanche
  • Rythme mécanique, parfois inflammatoire
  • Radiographie : élargissement de l'interligne articulaire, ostéophytes exubérants, ossification des insertions tendineuses
• Rhumatisme acromégalique (rachis) : lombalgies mécaniques, spondylose d'Erdheim à la radio (coulées ostéophytiques antérieures et latérales des corps vertébraux, concavité exagérée du mur postérieur)
• Diabète ou intolérance ou glucose
• Syndrome d'apnées du sommeil → polysomnographie, obstructive ou mixte
• Goitre multinodulaire fréquent
• Polypes du côlon → coloscopie régulière

Démarche diagnostique

1. Affirmer l'hypersécrétion de GH :
   • IGF1 augmentée
   • Absence de freinage de la GH après HGPO (reste > 0,4 ng/mL/1 mUI/L)
2. Triple bilan :
   • Bilan tumoral : imagerie pour rechercher microadénome ou macroadénome
   • Bilan du retentissement hypophysaire : recherche d'atteinte d'autres axes
   • Bilan du retentissement de l'acromégalie : échocardiographie, glycémie à jeun ± HGPO, radiographie des articulations, polysomnographie, coloscopie

Syndrome de Cushing

Diagnostic clinique

Anomalies morphologiques

• Signes spécifiques :
  • Secondaires à l'effet catabolique des glucocorticoïdes
  • Amyotrophie des ceintures et de l'abdomen (quadriceps et manœuvre du tabouret +++)
  • Atrophie cutanée et sous-cutanée : lenteur à la cicatrisation, peau amincie, ecchymoses au moindre choc, vergetures larges, pourpres, peau du visage érythrosique et congestive avec télangiectasie
• Signes peu spécifiques :
  • Prise pondérale modérée (10 kg), faciotronculaire
  • Visage arrondi, boufi
  • Comblement des creux sus-claviculaire, bosse de bison, augmentation du rapport taille/hanche
• Autres :
  • Hyperandrogénie : hirsutisme, séborrhée du visage et du cuir chevelu, acné
  • Œdèmes des membres inférieurs

Autres manifestations

• Ostéoporose : souvent asymptomatique mais parfois fractures (côtes et vertèbres +++) → ostéodensitométrie
• Hypogonadisme hypogonadotrope :
  • Femme : spanioménorhée, aménorrhée sans bouffées de chaleur
  • Homme : baisse de la libido, impuissance
• HTA
• Troubles psychiatriques : irritabilité, anxiété, insomnie, tendance dépressive, rarement tableau psychotique aigu

Diagnostic biologique

• Anomalies non-spécifiques :
  • Intolérance au glucose voire diabète
  • Hyperleucocytose à PNN, lymphopénie
  • Alcalose hypokaliémique
  • Hypercalciurie modérée avec risque de lithiase
• Mise en évidence de la sécrétion excessive de cortisol :
  • Corstiol à 8h augmenté (mais peut être normal)
  • Cortisol libre urinaire augmenté
• Rupture du rythme circadien :
  • Cortisolémie à minuit augmentée (> 7,2 µg/dL)
• Perte du rétrocontrôle (cortisol sur ACTH) :
  • Test de freinage minute : cortisolémie le matin à 8h après 1 mg de dexaméthasone la veille à 23h (> 1,8 µg/dL) ; test de 1^ère intention
  • Test de freinage faible : cortisol urinaire sur 48h spontanément puis sur 48h avec 2 mg/j pendant 2j de dexaméthasone

Diagnostic étiologique

• Dosage de l'ACTH
  • ↓ ACTH : origine surrénalienne (adénome ou corticosurrénalome malin) → TDM des surrénales
  • ACTH normale ou ↑ : sécrétion anormale d'ACTH → IRM hypophysaire, freinage fort (8 mg/j de dexaméthasone pendant 2j), test à la CRH et test à la métopirone
  • Si diagnostic incertain à ce stade → cathétérisme des sinus pétreux inférieurs avec injection de CRH (gradient d'ACTH pétro-périphérique important)

Examen	Sécrétion ectopique d'ACTH	Maladie de Cushing (adénome corticotrope)
IRM hypophysaire	Normale	Microadénome, rarement macroadénome
Freinage fort	Pas de freinage	Freinage partiel
Test à la CRH	Pas de réponse	↑ ACTH
Test à la métopirone	Pas de réponse	↑ ACTH et composé S

• Eliminer un hypercorticisme fonctionnel (pseudo-Cushing) :
  • Stress intense, dépressions sévères, psychoses, alcoolisme
  • Elévation modérée du CLU, test de freinage minute anormal
  • Test d'hypoglycémie insulinique : persistance d'une réponse de l'axe corticotrope

Découverte devant un tableau d'insuffisance antéhypophysaire

Tableau clinique

• Présentation caractéristique :
  • Faciès pâle, vieillot
  • Dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes
  • Peau mince, sèche, froide
  • Rides fines
  • Dépilation complète des aisselles et du pubis
• Signes d'insuffisance gonadotrope :
  • Homme : ↓ libido, impuissance, pilosité du visage raréfiée, testicules petits et mous, infertilité
  • Femme : aménorrhée, irrégularités menstruelles sans bouffées de chaleur, infertilité, atrophie vagino-vulvaire, dyspareunies
  • Déminéralisation osseuse, risque d'ostéoporose
  • Impubérisme ou retard pubertaire si trouble apparu avant la puberté
• Signes d'insuffisance corticotrope :
  • Asthénie importante
  • Tendance à l'hypotension
  • Amaigrissement, anorexie
  • Risque d'hypoglycémie (déficit de la néoglucogenèse hépatique)
  • Pas de déficit en aldostérone : pas de perte de sel, d'hyperkaliémie, d'acidose
  • Hyponatrémie de dilution possible, pas d'insuffisance rénale fonctionnelle
  • Risque d'insuffisance surrénalienne aiguë
• Signes d'insuffisance thyréotrope : hypothyroïdie d'intensité modérée
• Signes d'insuffisance somatotrope :
  • Adulte : diminution de la masse musculaire, tendance à l'adiposité abdominale, asthénie, risque d'hypoglycémie
  • Enfant : retard de croissance, accidents hypoglycémiques

Bilan hypophysaire fonctionnel

• Déficit corticotrope :
  • Test à la métopirone : absence d'élévation du composé S
  • Hypoglycémie insulinique : absence d'élévation du cortisol au-delà de 20 µg/dL (contre-indication chez le coronarien et l'épileptique)
  • Cortisolémie à 8h : si > 20 µg/dL, diagnostic éliminé, si < 3 µg/dL, insuffisance surrénalienne avérée
  • Test au Synacthène : normal si cortisol > 20 µg/dL
  • Test à la CRH IV : normal si cortisolémie > 20 µg/dL
• Déficit thyréotrope : diminution de la FT4 avec TSH normale inadaptée
• Déficit gonadotrope :
  • Femme avant la ménopause : estradiol bas, FSH et LH normales inadaptées
  • Femme ménopausée : FSH et LH normales inadaptées ou basses
  • Homme : testostérone basse, FSH et LH normales inadaptées, pas d'hyperprolactinémie
• Déficit somatotrope :
  • Enfant : absence d'élévation de la GH après hypoglycémie insulinique
  • Adulte :
    • Pas d'intérêt des dosages sauf si nécessité de traitement par GH
    • Tests : hypoglycémie insulinique ou test à la GHRH ou à la Clonidine (réponse < 3 µg/dL)
• Fonction lactotrope : souvent normale ou élevée par déconnexion

Imagerie

• IRM de la région hypophysaire