99 : Paludisme

Objectifs

• Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptées
• Diagnostiquer un paludisme
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Protozoose à hématozoaire du genre Plasmodium : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi
• Réservoir humain, vecteur = anophèle femelle (hématophage nocturne)
• Maladie évitable pouvant mettre en jeu le pronostic vital, surtout pour P. falciparum
• Zone d'endémie = zones intertropicales (Afrique subsaharienne +++)

Diagnostic

• Toute fièvre survenant dans les 3 mois suivant le retour d'un séjour en pays d'endémie palustre doit faire rechercher un paludisme

Paludisme non-compliqué

Clinique

• Fièvre intermittente :
  • Tierce (J1-J3) pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale
  • Quarte pour P. malariae
• Céphalées, myalgies
• Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée
• Splénomégalie

Paraclinique

• Orientation :
  • Syndrome inflammatoire biologique
  • Thrombopénie fréquente +++
  • Leucocytes normaux ou leucopénie
  • Pas d'éosinophilie
  • Anémie
  • Hémolyse : ↑ BR libre, ↑ LDH, ↓ haptoglobine
  • Cytolyse hépatique < 10 N
• Confirmation :
  • Frottis sanguin - goutte épaisse en urgence : diagnostic positif, diagnostic d'espèce et parasitémie
  • Tests immunologiques de diagnostic rapide : en cas d'indisponibilité du frottis en urgence

Différentiel

• Voir item 107

Paludisme grave

• Toujours à P. falciparum
• Terrain à risque : enfant, femme enceinte, sujet âgé, splénectomisé, immunodéprimé
• Critères de gravité : 1 seul critère justifie l'hospitalisation avec avis du réanimateur
  • Coma : obnubilation, somnolence, GCS < 11
  • Convulsions ≥ 2/24h
  • SDRA :
    • Défaillance respiratoire
    • SpO₂ < 90%/PaO₂ < 60 mmHg AA
    • Syndrome interstitiel radiologique
    • VM : PaO₂/FiO₂ < 300
  • Collapsus : PAS < 80 mmHg, amines vasopressives, signes d'hypoperfusion périphérique
  • Hémorragie
  • Insuffisance rénale :
    • Créatininémie > 265 µmol/L, urée > 17 mmol/L
    • Diurèse < 400 mL/24h
  • Ictère clinique ou BR > 50 mmol/L
  • Anémie < 7
  • Hypoglycémie < 2,2 mmol/L
  • Acidose : pH < 7,35 ou bicarbonates < 15 mEq/L
  • Hyperlactatémie
  • Hémoglobinurie macroscopique
  • Parasitémie > 4%

Prise en charge

• Hospitalisation, service conventionnel ou USI si critères de gravité

Traitement des accès palustres à P. falciparum

• Forme non compliquée :
  • En l'absence de vomissement :
    • 1^ère intention = atovaquone + proguanil per os ou artéméther + luméfantrine per os
    • 2^ème intention = méfloquine ou quinine per os
  • En cas de vomissements :
    • Quinine IVL
    • Relais per os dès l'arrêt des vomissements : quinine ou atovaquone + proguanil
• Paludisme grave :
  • Quinine IVSE avec dose de charge
  • Surveillance ECG et glycémique
• Durée totale 7 jours
• Mesures associées :
  • Transfusion si Hb < 7 g/dL ou mauvaise tolérance
  • Antibiothérapie si sepsis sévère
  • Oxygénothérapie
  • Correction des défaillances
• Surveillance : température, troubles digestifs, frottis/goutte épaisse à J3, J7, J28
• Terrains particuliers :
  • Enfant : méfloquine ou atovaquone-proguanil en 1^ère intention
  • Nouveau-né : quinine IV
  • Femme enceinte : quinine IV
• Déclaration obligatoire des cas de paludisme autochtone

Traitement des accès palustres à espèces non-falciparum

• En l'absence de vomissement : chloroquine per os 3 jours ou atovaquone-proguanil
• Vomissements ou paludisme grave à P. knowlesi : quinine IV

Prophylaxie

Protection contre les piqûres d'anophèle

• Dès la tombée du jour et pour toute la nuit
• Moustiquaires imprégnées d'insecticides
• Répulsifs
• Vêtements couvrants
• Insecticides

Chimioprophylaxie

• Adaptée à la chimiorésistance de la zone où le voyageur se rend :
  • Absence de résistance : chloroquine quotidienne pendant le séjour et 4 semaines après
  • En cas de résistance : proguanil-atovaquone quotidienne pendant le séjour et 1 semaine après

Education

• Information sur le paludisme, les modalités et l'intérêt de la prévention
• Connaissance des principaux symptômes
• Consulter en urgence en cas de fièvre dans les 3 mois après le retour