92 : Infections ostéoarticulaires. Discospondylite

Objectifs

• Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Arthrite

• Infection par voie hématogène ou inoculation directe

Diagnostic

Clinique

• Arthralgies intenses brutales
• Impotence fonctionnelle
• Signes inflammatoires locaux
• Syndrome infectieux : frissons, fièvre
• Le plus souvent mono-arthrite :
  • Hanche chez le nourrisson
  • Genou chez l'enfant et l'adulte
• Recherche systématique d'une porte d'entrée

Paraclinique

• Biologie :
  • Syndrome inflammatoire : hyperleucocytose, ↑ CRP
  • Hémocultures
  • Ponction articulaire avant toute antibiothérapie : liquide trouble, PNN > 10'000 /mm³, examen direct et culture
  • Prélèvement d'une porte d'entrée
• Imagerie :
  • RX : normale au début, à 4 semaines : érosions sous-chondrales, pincement de l'interligne
  • Echographie (hanche) pour rechercher un épanchement
  • IRM/scintigraphie : recherche de lésions inflammatoires

Différentiel

• Arthrite microcristalline : examen direct en lumière polarisée
• Arthrite réactionnelle et autres spondylarthropathies
• Arthrite infectieuse dont la culture n'est pas réalisée en routine : borréliose de Lyme, rubéole
• Maladies de système

Traitement

• Médico-chirurgical :
  • Antibiothérapie probabiliste après ponction active sur S. aureus secondairement adaptée, durée totale 3-4 semaines
  • Lavage articulaire chirurgical ± synovectomie
• Mesures associées :
  • Prévention du risque thrombo-embolique
  • Immobilisation antalgique en position de fonction
  • Kinésithérapie à la disparition des signes inflammatoires
• Suivi avec dépistage de séquelles : arthrose précoce +++

Ostéomyélite aiguë

• Infection métaphysaire par voie hématogène
• Risque de chronicisation avec nécrose osseuse et formation de séquestres

Diagnostic

Clinique

• Terrain : enfant, drépanocytaire
• Fièvre élevée brutale > 39°C
• Douleur pseudo-fracturaire
• Localisation au niveau des cartilages de croissance (près des genoux, loin des coudes)
• Impotence fonctionnelle, douleur à la palpation de la métaphyse

Paraclinique

• Syndrome inflammatoire biologique
• RX : normale au début, résorption de l'os intramédullaire et abcès sous-périosté à J15
• IRM : signes inflammatoires précoces
• Hémocultures souvent positives :
  • S. aureus +++
  • S. agalactiae, Haemophilus, entérobactéries
  • Salmonella non-typhi chez le drépanocytaire
• Biopsie osseuse si infection chronique

Différentiel

• Fracture
• Ostéosarcome

Traitement

• Orienté selon le terrain et les germes suspectés
• Fluoroquinolones contre-indiquées chez l'enfant
• Probabiliste à bonne diffusion osseuse : β-lactamines fortes doses, prolongée +++ (6 à 12 semaines)

Infection de prothèse ostéo-articulaire

• 2 modes de contamination :
  • Lors du geste d'implantation → expression aiguë +++ (< 1 mois)
  • Plus tardivement lors d'une bactériémie

Diagnostic

Clinique

• Terrain :
  • Age
  • Diabète, rhumatisme inflammatoire
  • Corticothérapie, immunosuppresseurs
• Post-opératoire précoce : écoulement ou inflammation au niveau de la cicatrice avec fièvre et douleur
• Post-opératoire tardif :
  • Persistance d'une douleur sans intervalle libre
  • Descellement de prothèse
  • Fistule purulente
• Secondaire :
  • Douleur brutale avec syndrome infectieux
  • Impotence fonctionnelle faisant suite à un intervalle libre
  • Rechercher une porte d'entrée : cutanée, urinaire, ORL, endocardite

Paraclinique

• Syndrome inflammatoire biologique inconstant
• Radiographie standard (signes tardifs) :
  • Ostéolyse : liseré péri-prothétique
  • Géodes endostées
  • Appositions périostées
• Echographie : épanchement
• TDM/IRM : interprétation difficile +++ (artefacts)
• Scintigraphie : ininterprétable dans le 1^er mois
• Prélèvements peropératoires

Traitement

Prévention

• Asepsie chirurgicale stricte
• Antibioprophylaxie peropératoire

Curatif

• Médico-chirurgical : chirurgie précède ou accompagne les ATB
• Chirurgie selon la chronologie :
  • Infection postopératoire précoce < 4 semaines : arthrotomie, lavage, prothèse laissée en place
  • Infection postopératoire chronique : ablation avec repose immédiate ou différée ± antibiothérapie locale par ciment imprégné d'antibiotiques
  • Infection hématogène : arthrotomie, lavage
• Antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée aux germes des prélèvements peropératoires

Ostéite

• Contamination par inoculation directe : post-traumatique ou post-opératoire

Diagnostic

Clinique

• Contexte : fracture ouverte (Cauchoix III +++), contamination tellurique, présence de matériel étranger (ostéosynthèse)
• Fièvre inconstante
• Douleur locale, inflammation le long d'une cicatrice
• Défaut de cicatrisation, écoulement/fistule chronique

Paraclinique

• Syndrome inflammatoire biologique inconstant
• RX : retard de consolidation (pseudarthrose), géodes
• TDM/IRM (sauf matériel étranger) pour bilan d'extension des lésions
• Prélèvements bactériologiques peropératoires profonds avant l'ATB (risque de SARM +++)

Traitement

• Chirurgical :
  • Ablation du matériel d'ostéosynthèse
  • Excision du foyer d'ostéite
  • Drainage des collections
  • Contention par fixateur externe
  • Greffe osseuse, plastie musculo-cutanée de recouvrement
• Médical :
  • Antibiothérapie adaptée aux prélèvements à bonne diffusion osseuse
  • 6 à 12 semaines
  • Prévention des complications thrombo-emboliques

Prévention

• Opération en urgence des fractures ouvertes avec antibioprophylaxie

Spondylodiscite

• Contamination par voie hématogène +++ ou rarement post-opératoire

Diagnostic

Clinique

• Terrain : diabète, immunosuppression, corticothérapie
• Douleurs vertébrales localisées, rythme inflammatoire
• Raideur rachidienne segmentaire
• Signes neurologiques radiculaires (sciatalgie, cruralgie) ou médullaires → IRM ± chirurgie en urgence
• Fièvre d'intensité variable (souvent absente en post-opératoire)
• Rechercher une porte d'entrée : plaie, infection locale, endocardite

Paraclinique

• Syndrome inflammatoire biologique inconstant
• RX :
  • Initialement normales
  • A 4 semaines : effacement du liseré cortical, pincement du disque, érosion des plateaux, géodes sous-chondrales
• IRM : diagnostic précoce + recherche de complications (alternatives : TDM/scintigraphie)
• Enquête bactériologique :
  • Hémocultures
  • Si négatives : ponction-biopsie discovertébrale radioguidée (ou chirurgicale)

Différentiel

• Tassement vertébral
• Spondylarthropathie inflammatoire
• Myélome multiple
• Métastase tumorale

Traitement

• Antibiothérapie :
  • Probabiliste, débutée dès que les prélèvements ont été réalisés
  • Active sur S. aureus si contexte de bactériémie communautaire : pénicilline M, fluoroquinolone
  • Active sur les entérobactéries si porte d'entrée urinaire : C3G injectables
  • Active sur les commensaux cutanés si infection post-opératoire : glycopeptides
  • Durée : 6-12 semaines
• Antalgiques
• Repos au lit antalgique avec décubitus strict tant que persiste la douleur
• Verticalisation progressive avec contention par corset ou minerve
• Prévention des complications thrombo-emboliques
• Kinésithérapie