67 : Anesthésie locale, loco-régionale et générale

Objectifs

• Argumenter les indications, les contre-indications et les risques d’une anesthésie locale, loco-régionale ou générale
• Préciser les obligations réglementaires à respecter avant une anesthésie

Anesthésie générale

Principes

• 3 phases :
  • Induction
  • Entretien
  • Réveil
• Peut être véritable AG avec perte totale de conscience, ou sédation permettant de garder un certain niveau de conscience
• Peut être précédée d'une prémédication
• 3 classes médicamenteuses :
  • Hypnotique :
    • Induction IV : barbiturique (thiopental), non barbiturique (propofol, étomidate, kétamine)
    • Voie inhalée (induction et entretien chez l'enfant et l'adulte) : protoxyde d'azote, halogénés (isoflurane, desflurane)
    • Benzodiazépines IV type midazolam : sédation de niveau variable, utilisables en prémédication
  • Analgésiques morphiniques : sufentanil, rémifentanil, alfentanil
  • Curares, facultatifs, pour permettre le relâchement musculaire par blocage de la transmission synaptique au niveau de la JNM (dépolarisants : succinylcholine ; non dépolarisants : vécuronium, cisatracurium...)
• Effets secondaires systématiques :
  • Dépression hémodynamique
  • Dépression respiratoire

Indications

• Tout geste dont le caractère douloureux et désagréable est insupportable chez un sujet conscient :
  • Chirurgie profonde
  • Chirurgie superficielle
  • Actes non chirurgicaux : examen clinique douloureux, endoscopie digestive, CEE, sismothérapie, radiologie interventionnelle
  • Contre-indication à l'AL ou ALR : nature de l'intervention, patient
  • Refus de l'ALR

Contre-indications

• Aucune contre-indication absolue
• Evaluation du rapport bénéfice/risque

Risques

• Mortalité directe : 1 pour 150'000 actes
• Risque d'hypoxie
  • Circonstances : impossibilité d'intubation/ventilation, inhalation de liquide gastrique, défaillance du respirateur, phase d'éveil
  • Conséquences : risque de décès et de séquelles neurologiques graves
• Risque de choc anaphylactique (allergènes souvent en cause : curares, latex, antibiotiques)
• Décompensation d'une pathologie préexistante pulmonaire +++ (asthme, BPCO) ou cardiaque (SCA, OAP)
• Hyperthermie maligne

Anesthésie locale et locorégionale

• But : bloquer l'influx nerveux douloureux et moteur dans un territoire donné
• Préserve la conscience, ne nécessite pas le contrôle des VAS
• Peuvent être utilisées seules ou en association à une sédation ou une AG

Anesthésiques locaux

• Molécules :
  • Aminoamides : lidocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, ropivacaïne
  • Aminoesters : procaïne, chloroprocaïne, tétracaïne
• Mode d'action : blocage réversible des canaux sodiques membranaires → diminution propagation et amplitude des potentiels d'action
• Toxicité :
  • Locale : toxicité sur les fibres nerveuses, dose-dépendante et molécule-dépendante
  • Neurologique centrale : en cas de surdosage ou injection IV involontaire → somnolence, sensation ébrieuse, céphalées, acouphènes, logorrhée, goût métallique, paresthésies péribuccales, coma
  • Cardiaque dose-dépendante : bradycardie sévère, BAV, TV, FV, inotropes négatifs
  • Allergie (aminoesters ++)
• Possibilité d'associer des adjuvants pour améliorer le bloc : adrénaline, morphiniques, clonidine
• Importance du respect des doses maximales et de l'utilisation privilégiées des énantiomères S

Techniques d'anesthésie locorégionale

• Blocs périmédullaires ou centraux :
  • Rachianesthésie : ponction dans l'espace intervertébrale (L3-L4/L4-L5) → injection intrathécale après observation d'un reflux de LCS
  • Anesthésie péridurale : ponction dans un espace intervertébral lombaire ou thoracique, entre le ligament jaune et la dure-mère ; injection dans l'espace péridural
  • → Bloc moteur et sensitif central bilatéral et symétrique des membres inférieurs remontant ± haut
  • Bloc sympathique associé → vasoplégie → risque d'hypotension artérielle
• Blocs périphériques :
  • Blocs périplexiques : plexus brachial ou lombaire
  • Blocs péritronculaires : à proximité d'un tronc nerveux (MS, MI, thoracique, abdominal)
  • Injection après repérage par neurostimulation ou échographie
• Infiltration :
  • Injection d'AL au niveau du site opératoire, en intradermique ou sous-cutané
  • Effet immédiat, durée d'effet fonction de l'anesthésique
  • Possibilité de mise en place d'un cathéter d'infiltration
  • Pas de solutions adrénalinées aux extrémités (risque de nécrose)
• Anesthésie topique :
  • Application cutanée de crème (EMLA)
  • 90 min avant le geste
  • Collyre avant chirurgie ophtalmologique

Indications

• Fonction de :
  • Localisation de la chirurgie
  • Terrain
  • Compétences/habitudes de l'anesthésiste
• Blocs centraux :
  • Chirurgie ≤ T10 et de durée courte (< 3h) : urologique, orthopédique, vasculaire, abdominale pariétale, gynécologique, obstétricale
  • Péridurale dans l'analgésie postopératoire et l'analgésie du travail obstétrical ++
• Blocs périphériques :
  • Geste localisé, durée < 6h
  • Chirurgie traumatologique +++
  • Intérêt également en douleur postopératoire et rééducation
• Infiltrations : chirurgie superficielle +++
• Anesthésie topique :
  • EMLA : ponction
  • Collyre : chirurgie de la cataracte

Contre-indications

• Communes :
  • Refus du patient après information éclairée
  • Infection au point de ponction
  • Troubles de l'hémostase avec compression artérielle locale impossible
  • Allergie aux anesthésiques locaux
• Blocs périmédullaires :
  • Hypovolémie
  • Instabilité hémodynamique

Risques

• Echec, anesthésie insuffisante
• Lésions neurologiques : traumatisme, toxicité de l'injection
• Toxicité systémique cardiaque et neurologique centrale
• Perforation d'organe (PNO ++)
• Hématome dont hématome périmédullaire avec compression médullaire si bloc central
• Infection (méningite sur rachianesthésie +++)
• ACR sur hypotension liée aux blocs centraux

Obligations réglementaires

Consultation d'anesthésie

• Au moins 48h avant toute intervention programmée
• Interrogatoire :
  • ATCD personnels et familiaux notamment anesthésiques
  • Traitement habituel
  • Allergies
• Examen physique obligatoire :
  • Recherche de critères d'intubation difficile, score de Mallampati
  • Examen cardiovasculaire
  • Examen pulmonaire
  • Evaluation du risque lié au terrain selon classification ASA (I : absence de maladie systémique, V : patient moribond)
• Prescription d'examens complémentaires selon intervention et terrain
• Stratégie anesthésique :
  • Poursuite/arrêt des traitements habituels
  • Evaluation du risque transfusionnel
  • Consignes de jeûne préopératoire : 8h solides/2h liquides
  • Prémédication si besoin : anxiolytique, antiémétique, antibioprophylaxie
  • Choix entre AG et ALR
  • Indication d'un monitoring hémodynamique peropératoire spécifique
  • Evaluation du risque thrombo-embolique post-opératoire
• Information au patient sur le choix de la stratégie anesthésique, son déroulement, ses risque et les suites postopératoires

Visite pré-anesthésique

• La veille ou dans les heures avant l'anesthésie
• Recherche de modifications pathologiques
• Vérifier l'observance des mesures thérapeutiques
• Vérifier le jeûne

Préparation de la salle d'intervention

• Vérifications consignées sur un registre, datées et signées
• Bon fonctionnement :
  • Du respirateur
  • Du matériel de monitoring
  • Du matériel d'intubation
• Préparation des produits anesthésiques
• Présence de médicaments d'urgence
• Réglage des alarmes

Monitoring peranesthésique

• ECG continu
• PA : mesure intermittente par PNI ou prise de pression invasive selon risque hémodynamique
• Oxymétrie de pouls
• Capnie : EtCO₂
• Concentrations dans le circuit d'anesthésie : O₂, anesthésiques inhalés
• Si curarisation : stimulation intermittente de l'adducteur du pouce
• Température corporelle avec couverture chauffante si besoin

Surveillance post-interventionnelle

• Obligatoire après tout acte d'anesthésie
• En SSPI (Salle de Surveillance Post-Interventionnelle), par un personnel médical formé
• Déroulement et durée fonction du terrain, de la chirurgie et d'éventuels événements peropératoires
• Sortie possible uniquement après dissipation de l'effet des produits anesthésiques, chez un patient stable (hémodynamique, ventilation, conscience, douleur, température)

Anesthésie en urgence

• Consultation d'anesthésie en urgence peut avoir lieu immédiatement avant la chirurgie
• Pas de visite préanesthésique
• Mêmes obligations pour la préparation de la salle, le monitoring peropératoire et la surveillance postopératoire