64 : Autonomie et dépendance chez le sujet âgé

Objectifs

• Evaluer le niveau d'autonomie et de dépendance du sujet âgé
• Dépister les facteurs de risque de perte d’autonomie et argumenter les mesures préventives à mettre en œuvre

Définitions et concepts

• Autonomie : capacité à se gouverner soi-même ; dépend de la capacité de jugement
  • Expliquer les soins prodigués
  • Respect des choix de la personne
• Dépendance (ou perte d'indépendance fonctionnelle) : impossibilité partielle ou totale d'effectuer, sans aide humaine, les activités de la vie quotidienne et de s'adapter à son environnement
• Classification Internationale du Fonctionnement :
  • Altération de structure et/ou de fonction :
    • Conséquence de maladie(s) et/ou de traumatisme(s)
    • Ex : fonction mentale (dépression, démence), fonction sensorielle, altération de structure anatomique (amputation, AVC)
  • Limitation fonctionnelle : conséquence de la/des altération(s) en terme de fonction ou de performance
  • Restriction d'activité
  • Limitation de participation : impossibilité de remplir les rôles sociaux auxquels la personne peut aspirer ou que la société attend d'elle
    • Conséquence de la restriction d'activité et de l'environnement naturel et social

Perte d'indépendance

Causes

• Maladies :
  • Toute maladie peut être à l'origine d'une perte d'indépendance fonctionnelle
  • Les plus fréquentes :
    • Neurologiques : maladie cérébrovasculaire, démence, maladie de Parkinson
    • Ostéo-articulaires : séquelles de fractures, arthrose, rhumatisme inflammatoire chronique
    • Cardiorespiratoire : insuffisance cardiaque/respiratoire chronique, AOMI
  • Causes souvent intriquées chez un même sujet
  • Participation de facteurs psychiques et/ou sociaux
• Hospitalisation :
  • En l'absence d'évaluation médicosociale préalable, l'hospitalisation en urgence nuit à la dépendance
  • Services purement techniques prenant en charge une pathologie d'organe → état d'esprit délétère pour les personnes âgées
  • → Hospitalisation devient une cause de dépendance
  • Risque de négligence des problèmes sociaux sans évaluation globale
  • Risque d'entrée en institution non préparée voire non voulue ; vécue comme un abandon

Conséquences

Sur la personne âgée

• Vie quotidienne :
  • Intervention de personnes à domicile
  • Proches : bien vécu par la personne âgée mais risque d'épuisement
  • Auxilliaires de vie et autres professionnels : réticence +++
• Abandon du domicile, à préparer +++ car risque de traumatisme psychologique
• Vie affective :
  • Résurgence de comportements infantiles
  • Besoin d'aide peut être vécu comme pénible ou avec recherche de bénéfices secondaires
• Risque de maltraitance :
  • Par l'entourage familial ou les professionnels
  • A repérer +++ pour protéger le patient

Sur l'entourage

• Modification du regard de l'entourage :
  • Rôle parental des enfants vis-à-vis de leurs propres parents
  • Risque de réactivation de conflits
  • Risque de modification de la relation avec le conjoint
  • Importance de l'aide aux aidants
• Risque de surinvestissement (culpabilité +++)
• Risque de désinvestissement et de résignation

La personne âgée dépendante

Evaluation

• Comprendre et quantifier la perte d'indépendance dans les actes de la vie quotidienne
• Juger de l'utilité d'aides humaines
• Poser les questions au patient mais aussi à l'entourage
• Objectifs :
  • Quantification à visée épidémiologique
  • Suivi d'une prise en charge rééducative
  • Obtention de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA)
  • Elaboration d'un plan d'aide adapté
• Echelle des activités basiques de la vie quotidienne :
  • ADL : soins corporels, habillement, toilette, transfert, continence, alimentation
  • Simple, rapide, validée
  • Facteur pronostique de morbi-mortalité
• Echelle des activités instrumentales de la vie quotidienne :
  • IADL :
    • Capacité à se servir du téléphone
    • Capacité à faire les courses
    • Préparer un repas
    • Faire le ménage
    • Laver le linge
    • Se déplacer en transports en commun
    • Gérer ses médicaments
    • Gérer son budget personnel
  • Vérifier les réponses auprès de l'entourage pour mettre en situation
  • Estimation des fonctions exécutives (altérées en cas de démence ++)
• Grille AGGIR :
  • Evaluation de l'état fonctionnel
  • Classification selon le niveau d'aide requis selon les GIR (groupes iso-ressources) 1 (niveau d'aide maximal) à 6 (absence d'aide)
  • Utilisation réglementaire pour attribution de l'APA (≤ 4) et la tarification des institutions
• Index de Barthel :
  • Particularité : échelle sensible au changement
  • Suivi de la dépendance lors de programmes de rééducation
• Importance d'une évaluation globale ; devant toute perte d'indépendance :
  • Rechercher les causes
  • Rechercher la présence d'autres syndromes gériatriques : dénutrition protéino-énergétique, démence, chutes répétées, dépression

Etablir un plan d'aide

Aides à domicile

• Aides de l'entourage familial :
  • Rôle essentiel
  • Prendre en compte le retentissement sur l'(les) aidant(s)
  • Soutien de l'entourage
• Aides professionnelles :
  • Diverses, à adapter aux besoins fonction de l'évaluation
  • Personnel infirmier sur prescription médicale : infirmiers libéraux, services de soins à domicile
  • Aides ménagères, auxilliaires de vie
  • Kinésithérapeute, orthophoniste
• Services et aides techniques :
  • Portage des repas à domicile
  • Service de télé-assistance
  • Matériel médicalisé (prescription médicale)
  • Aménagement du domicile (douche, barres d'appui, toilettes réhaussées)
• Prise en charge sociale :
  • Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) :
    • Demande auprès du Conseil Général
    • Conditions : âge ≥ 60 ans, réside en France depuis ≥ 3 mois, perte d'autonomie évaluée par la grille AGGIR (GIR 1 à 4)
    • Montant fonction du degré d'indépendance, des revenus et du lieu de vie (domicile ou établissement)
    • Versée directement à l'établissement le cas échéant
  • Prestations financières diverses
  • ALD le cas échéant

Changement de lieu de vie

• Lorsque la prise en charge au domicile n'est pas réalisable
• Institutionnalisation doit être anticipée et préparée autant que possible (surtout si aggravation progressive)
• Patient doit participer à l'élaboration du projet