61 : Troubles nutritionnels chez le sujet âgé

Objectifs

• Diagnostiquer un trouble nutritionnel chez le sujet âgé
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’évolution

Nutrition normale

Dépenses énergétiques

• Dépense énergétique de repos : 60% de la DET, nécessaire au maintien de la vie, inchangée si rapportée à la masse maigre (26,5 kcal/kg/j)
• Dépense énergétique liée à l'effet thermique des aliments : 10% de la DET, inchangée chez la personne âgée
• Dépense énergétique liée à l'activité physique :
  • Part variable, activité physique diminuant avec l'âge
  • Augmentation de la dépense énergétique nécessaire pour assurer un même effort

Besoins nutritionnels de la personne âgée

• Besoins énergétiques : 30 kcal/kg/j environ
• En situation d'agression, 35 à 45 kcal/kg/j
• Besoins en eau (tous apports confondus) : 35 à 45 mL/kg/j
  • Diminution de la sensation physiologique de soif
  • Réduction volontaire de la consommation d'eau pour diminuer les gênes : difficulté à se rendre aux toilettes, levers nocturnes
  • Réduction du pouvoir de concentration des urines
• Besoins en protéines : 1 g/kg/j, dont 60% d'origine animale
• Besoins en glucides : 50% de l'AET, encourager les apports en glucides complexes au détriment des sucres simples
• Besoins en lipides : 10 g/j d'acides gras essentiels (1 cuillerée à soupe d'huile végétale)
• Besoins en vitamines :
  • Besoins en vitamine D rarement couverts → carence à corriger surtout en cas d'ostéoporose
  • En cas d'institutionnalisation : risque de carence en folates, B12 et C
• Minéraux et oligoéléments :
  • Calcium : 1200 mg/j, à associer à la vitamine D si nécessité de supplémentation
  • Phosphore : 450 mg/j, souvent couverts
  • Magnésium : 400 mg/j, apporté par chocolat, fruits secs, fruits de mer, céréales entières...
  • Fer : 10 mg/j, carence par apports rare
  • Zinc : 15 mg/j, couverts en général

Dénutrition protéino-énergétique

• 5% des personnes âgées vivant à domicile, 50% des personnes âgées hospitalisées

Diagnostic

• Evaluation de l'état nutritionnel systématiquement recommandée chez les patients âgés
• Critères diagnostiques

Critères	Dénutrition	Dénutrition sévère
Perte de poids	≥ 5% en 1 mois ≥ 10% en 6 mois	≥ 10% en 1 mois ≥ 15% en 6 mois
IMC	< 21	< 18
MNA	< 17
Albuminémie	< 35	< 30

• Quantification des ingesta : enquête alimentaire
• Echelles de dépistage : MNA (enquête alimentaire rapide, examen clinique, interrogatoire, mesures anthropométriques ; total sur 30 pts)
• Anthropométrie :
  • Poids : simple, à répéter, intérêt particulier en cas de variation
  • IMC : chez un sujet âgé, norme > 21 kg/m² ; en cas d'impossibilité de station debout, estimation par la distance talon-genou
  • Circonférences des membres : évaluation de la composition corporelle → circonférence brachiale et mesure des plis cutanés ++ pour estimer la masse musculaire
• Biologie :
  • Albumine : T_½ = 21 j, N > 40 g/L (dénutrition < 35 g/L)
  • Préalbumine (ou transthyrétine) : T_½ = 2 j, N > 0,3 g/L (dénutrition < 0,2 g/L)
  • Couplés au dosage de la CRP
  • Score pronostique biologique = PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index), fonction de la CRP, de l'orosomucoïde, de l'albumine et de la transthyrétine

Causes

• Modifications physiologiques liées à l'âge :
  • Incapacité à adapter ses apports en fonction des situations
  • Elévation du seuil des goûts
  • Altération de l'odorat et de la vision
  • Altération de l'état bucco-dentaire
  • Hypochlorhydrie gastrique → retard à la vidange gastrique
  • Ralentissement du transit intestinal
• Insuffisances d'apports :
  • Causes socio-environnementales : isolement socio-familial, diminution des ressources, hospitalisation
  • Régimes contraignants et traitements
  • Diminution des capacités alimentaires : hygiène buccale défectueuse, difficultés masticatoires, troubles de déglutition, effet anorexigène de l'alcool
  • Diminution des capacités motrices : marche, déficits moteurs gênant l'approvisionnement, dépendance vis-à-vis de l'entourage
  • Pathologies associées : mycoses, maladies du tube digestif, troubles cognitifs, dépression
• Etats d'hypercatabolisme :
  • A rechercher systématiquement si les apports ne permettent pas d'expliquer l'amaigrissement
  • Secondaire à : pathologies infectieuses, destruction tissulaire, cicatrisation tissulaire
  • → Nécessité d'augmenter les apports nutritionnels

Conséquences

Sur les grandes fonctions

• Fonction musculaire : Sarcopénie
  • Majoration de la diminution physiologique de la masse musculaire en cas d'apports insuffisants, d'activité physique insuffisante, d'alitement et de maladie
  • Manifestation clinique = amyotrophie
  • Evaluation : circonférence des membres et force musculaire
  • Conséquences :
    • Diminution des réserves protéiques utiles en cas d'épisode aigu
    • Retentissement sur la motricité (avec difficultés d'alimentation secondaires !)
    • Altération de la thermorégulation
    • Diminution du capital osseux
    • Perte d'autonomie fonctionnelle
• Dysfonction immunitaire :
  • Lymphopénie
  • Infections vont elles-mêmes aggraver la DPE
• Fonction digestive : ralentissement du transit intestinal avec risque de fécalome
• Pharmacologie des médicaments : ↓ albumine → ↑ concentrations plasmatiques → ↑ toxicité
• Sécrétions hormonales :
  • Insulinorésistance transitoire nécessitant parfois une insulinothérapie
  • Diminution isolée des taux de T3 (TSH normale)

Conséquences des déficits en micronutriments

• Peuvent exister même sans DPE, mais la DPE s'accompagne toujours de déficit en nutriments
• Déficit en vitamine D → aggravation de la perte minérale osseuse physiologique, risque fracturaire
• Déficit en vitamines B (folates ++) → asthénie, troubles psychiques, encéphalopathies, neuropathies, anémie, déficits immunitaires
• Carence en zinc : perte de goût entretenant l'anorexie, déficit immunitaire, troubles cutanés

Autres

• Augmentation de la morbidité infectieuse (RR = 2-6)
• Augmenation de la mortalité (RR = 2-4)
• Cercle vicieux en cas d'hypercatabolisme
• Troubles psychiques constants
• Surconsommation des services de santés : surcoût ≈ 60%, 3 fois plus d'hospitalisations

Prise en charge

Prévention

• Approche générale : revenus, capacité à faire les courses et à préparer les repas, quantités, etc.
• Maintenir une activité physique régulière
• Hygiène corporelle et bucco-dentaire

Support nutritionnel en situation aiguë

• Moyens :
  • Alimentation enrichie :
    • Ajout d'aliments riches dans la portion : œuf, fromage, jambon...
    • Simple, diminue la dépendance
  • Compléments oraux :
    • Collations en 1^ère intention
    • Préparations commerciales complètes : utilisation simple, goût correct, mais coût +++ → court terme
  • Nutrition entérale :
    • Technique à préférer si l'appareil digestif n'est pas défaillant
    • SNG ne doit pas être laissée en place trop longtemps
    • Objectif = passer un cap nutritionnel difficile
    • Alternative à la SNG après quelques semaines : gastrostomie percutanée
    • Questions éthiques +++, discussion collégiale soignants-famille
    • Principale complication : pneumopathies par reflux → position assise ou semi-assise ; contre-indication en cas de démence
    • Débit adapté, augmentation progressive
  • Nutrition parentérale :
    • Risque d'hypervolémie, d'infection nosocomiale, de troubles hydroélectrolytiques
    • Mauvaise tolérance périphérique → VVC, à remplacer par une chambre implantable si prolongé
    • Questions éthiques +++
  • Hypodermoclyse :
    • Perfusion de liquide sous-cutanée pour réhydratation
    • Glucosé ou SSI, pas plus d'1,5 L /24h par site
• Efficacité :
  • Clinique : surveillance poids, PA, état d'hydratation, transit, appétit, guérison des infections, cicatrisation des escarres...
  • Biologique : glycémie, ionogramme, CRP, pré-albumine

Problèmes éthiques liés à l'alimentation artificielle

• 3 objectifs :
  • Améliorer le pronostic
  • Eviter les complications
  • Assurer le confort
• Importance de concilier la bienveillance avec le respect de l'autonomie
• Importance des facteurs pronostiques objectifs prédictifs
• Débat au sein de l'équipe gériatrique (médecins, infirmières, aide-soignants) fonction des souhaits du malade, du pronostic, des difficultés techniques, des objectifs raisonnablement attendus et de la qualité de vie
• Consensus remis régulièrement en question
• Importance de l'explication au patient et à la famille

Alimentation en fin de vie

• Avant tout traiter les obstacles à l'alimentation :
  • Douleur
  • Symptômes entravant le confort : dyspnée, constipation
  • Vérifier que les prothèses dentaires sont adaptées
  • Assurer une bonne hygiène buccale
• Alimentation : pas d'exigence d'efficacité → privilégier le bien-être
  • Respect des souhaits du malade, de ses habitudes
  • Privilégier des petits repas fréquents
  • Adapter la texture aux possibilités du malade
  • Présentation attractive des plats
  • Convivialité des repas
• Hydratation :
  • Procure souvent un certain confort
  • Parfois peu adaptée → possibilité de ne pas réhydrater en fin de vie
  • Dans tous les cas, assurer le confort : hygiène buccale, humidification de la bouche