48 : Différents types de techniques psychothérapeutiques

Objectifs

• Principes de base

Psychothérapies individuelles

Psychothérapie de soutien

• La plus courante mais la moins codifiée
• Concerne toute relation médecin - malade
• Objectifs :
  • Accompagner et soulager le patient dans le vécu de sa maladie
  • Renforcer les capacités d'adaptation
  • Renforcer l'observance thérapeutique
• En pratique :
  • Ecoute attentive
  • Attitude bienveillante
  • Soutien du patient dans ses décisions : réassurance, objectivité et honnêteté, éducation aux problématiques, suggestion, persuasion
  • Adaptation :
    • Au patient : réactions, vécu, croyances, culture
    • Au thérapeute : expérience, formation, croyances
    • Au contexte : diagnostic d'une maladie grave, suivi, modifications thérapeutiques

Psychanalyse

• Modèle psychodynamique du fonctionnement mental normal et pathologique
• Par extension, approche thérapeutique codifiée basée sur ce modèle

Principes théoriques

• Basés sur les écrits de Sigmund Freud
• Anxiété et symptômes névrotiques sont des mécanismes de défense vis-à-vis des traumatismes psychiques
• Place prépondérante des processus inconscients :
  • Psyché consciente protégée par le refoulement de traumatismes passés dans la psyché inconsciente ; pathologie survient si le refoulement est inopérant
  • Inconscient inaccessible à l'introspection mais accessible à un travail d'analyse : rêves, associations d'idées, symptômes somatiques, actes manqués
• Théorie des pulsions, notamment sexualité infantile :
  • Libido passe par plusieurs stades (oral, anal, phallique)
  • Fixation à un stade à l'origine de conflits psychiques avec tendance à la répétition
• Théorie topique :
  • Ça = pulsions originelles inconscientes
  • Surmoi = instance d'injonction, d'organisation et d'interdiction des pulsions
  • Moi : compromis entre les pulsions du ça et la confrontation à la réalité

Psychothérapie psychanalytique

• But : mettre à jour et dépasser les éléments inconscients à l'origine des conflits psychiques
• Mécanismes :
  • Libre association : patient exprime pensées, ressentis et images comme ils viennent
  • Transfert : projection sur l'analyste de sentiments non-élaborés liés aux conflits infantiles déclenchant des mécanismes de défense à analyser pour explorer les conflits
  • Contre-transfert : transfert de l'analyste sur le patient dont la maîtrise permet l'émergence en sécurité des conflits du patient
• Cure-type :
  • Situation analytique : patient allongé, analyste hors champ visuel, neutralité bienveillante
  • Fréquence et durée des séances fixes
  • Durée de la cure selon le rythme d'avancée du patient, dure plusieurs années
• Indications :
  • Etats névrotiques = troubles anxieux
  • Certains troubles de la personnalité
  • Dépression chronique

Thérapies comportementales et cognitives

• Issues des théories de l'apprentissage
• Psychothérapies les mieux évaluées dans le traitement des troubles anxieux et dépressifs, efficacité prouvée

Thérapies comportementales

Théories de l'apprentissage

• Conditionnement pavlovien : induction d'une réponse psychophysiologique positive ou négative (stimulus inconditionnel) à un stimulus neutre (stimulus conditionnel) auquel elle a été suffisamment associée
• Conditionnement opérant : comportement spontané renforcé ou éteint en fonction de la réponse positive ou négative qu'il induit
  • Renforcement positif : réponse agréable renforce le comportement qui l'a induit
  • Renforcement négatif : absence de réponse négative renforce le comportement qui ne la fait pas apparaître
  • Base de l'apprentissage des conduites sociales au cours du développement
  • Permet éventuellement de corriger un comportement pathologique en identifiant le stimulus l'ayant renforcé
• Conditionnement social : apprentissage par imitation d'un modèle

Méthodes thérapeutiques

• Désensibilisation :
  • But : s'affranchir d'une réponse anxieuse à un stimulus
  • Exposition progressive à des stimuli de plus en plus intenses accompagnée de techniques de relaxation pour affronter chaque nouvelle étape jusqu'à une pleine exposition
  • Indications : phobies, obsessions, dysfonctionnements sexuels
• Exposition graduée : désensibilisation sans technique de relaxation
• Immersion : affrontement direct d'une situation anxiogène
• Modeling de participation : apprentissage de nouveaux comportements par imitation d'un modèle
• Techniques d'affirmation de soi et de développement des compétences sociales (phobie sociale ++)

Thérapies cognitives

• Principe : troubles psychiques accompagnent une perturbation du traitement de l'information
  • Exemples : filtrage négatif de l'information et dépression, distorsions négatives avec tendance à la généralisation et anxiété
  • But : identifier et corriger les biais cognitifs
• Indications :
  • Dépression
  • Troubles anxieux
  • Certains troubles de la personnalité
• Exemples de biais :
  • Interférence arbitraire : conclure hâtivement sans justification
  • Abstraction sélective : focalisation sur un détail négatif sans prendre en compte les autres éléments
  • Sur-généralisation : extrapoler un événement mineur
  • Personnalisation : se sentir coupable d'événements totalement indépendants

Hypnose

• Principe :
  • Induire un état modifié de conscience (transe hypnotique)
  • Modifiant l'attention au réel et augmentant la suggestibilité
  • Approche thérapeutique inductive pour faire disparaître un symptôme
• Indications : troubles conversifs, troubles psychosomatiques, stress aigu ou post-traumatique, conduites addictives

Thérapies à médiation corporelle

• Techniques :
  • Techniques de relaxation : anxiété s'accompagne de symptômes physiques → enseigner au patient à maîtriser les symptômes physiques pour diminuer l'anxiété
  • Training autogène (Schultz) : apprentissage d'un état d'autohypnose volontaire permettant une meilleure maîtrise des fonctions végétatives
  • Méthode de Jacobson : apprentissage d'une perception de l'état de tension musculaire pour identifier et prévenir les états liés à une contraction musculaire (anxiété, phobie)
• Indications : troubles anxieux, troubles psychomoteurs (bégaiement, tics), troubles psychosomatiques

Psychothérapies collectives

Psychodrame

• Principe :
  • Regrouper des sujets concernés par une même problématique → représentation théâtrale de la réalité et d'événements de vie marquants
  • Analyse a posteriori des émotions et réactions engendrées
  • Mettre en évidence la problématique pour la discuter avec le groupe
  • Retenir les points positifs et négatifs observés pour faire face
• Indications : troubles anxieux, troubles de personnalité, addictions, TCA

Thérapies systémiques

• Aborder les symptômes psychiatriques comme produits des interférences entre un sujet et son environnement social (système = champ relationnel (couple, famille...))
• Patient consultant pour un symptôme est considéré comme symptôme d'un système défaillant
• Approche globale d'un système se veut thérapeutique
• Exemples : thérapies familiales, thérapies de couple