40 : Sexualité normale et ses troubles

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Objectifs

  • Identifier les principaux troubles de la sexualité
  • Dépister une affection organique en présence d’un trouble sexuel
  • Savoir aborder la question de la sexualité au cours d’une consultation

Physiologie

  • Phases de l'acte sexuel :
    • Désir
    • Excitation
    • Orgasme
    • Résolution (+ période réfractaire chez l'homme)

Dysfonctions sexuelles

  • Perturbation au cours d'une des phases du déroulement normal de l'acte sexuel
  • Fréquentes
  • Principes d'approche :
    • Ne pas négliger les demandes du patient dans ce domaine
    • Savoir déceler des dysfonctions sexuelles derrière une plainte générale ou détournée
  • Examen sexologique :
    • Examen somatique : urologique ou gynécologique ± endocrinologique
    • Entretien psychosexuel
    • Préciser les caractéristiques et le mode évolutif
    • Respecter l'approche du patient en évitant les termes scientifiques
    • En présence des 2 partenaires
  • Rechercher systématiquement une cause organique ou médicamenteuse

Nosologie

  • Troubles du désir sexuel :
    • Baisse du désir (de la libido)
    • Aversion sexuelle
  • Troubles de l'excitation :
    • Homme : dysfonction érectile
    • Femme : défaut de lubrification ou de tumescence de la muqueuse vaginale
    • Fréquents ++
  • Troubles de l'orgasme :
    • Absence d'orgasme après une phase d'excitation normale → femmes +++
    • Ejaculation précoce (après stimulation sexuelle minime) → hommes +++
  • Douleurs pendant l'acte :
    • Dyspareunies
    • Vaginisme : spasmes involontaires de la musculature vaginale lors des tentatives de pénétration

Interaction avec les troubles psychiatriques

  • La plupart des troubles psychiatriques peuvent induire des dysfonctions sexuelles
  • Le plus fréquemment : dépression +++
  • Effet lié à la pathologie ou à ses traitements
  • Rechercher des maltraitances ou agressions sexuelles pouvant favoriser les 2 pathologies

Principes de prise en charge

Paraphilies

  • Définition : fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, impulsions, comportements sexuels impliquant des objets inanimés, la souffrance, l'humiliation, des enfants...
  • Pathologiques si répétitives ou impératives malgré des conséquences négatives
  • Absence de reconnaissance du désir du partenaire
  • Parfois condamnées par la loi
  • Hommes (90%)
  • Début à l'adolescent ou chez l'adulte jeune
  • Chroniques
  • Parfois exclusives : impossibilité d'obtenir une excitation sexuelle sans stimulus paraphile

Types

  • Voyeurisme : observation de personnes dans leurs activités intimes à leur insu
  • Exhibitionnisme : exposition des organes génitaux à des personnes étrangères dans des lieux publics sans tentative d'abus sexuel
  • Sadisme : jouissance sexuelle subordonnée à une souffrance ou une humiliation infligée à autrui
  • Masochisme : jouissance sexuelle subordonnée à une souffrance ou une humiliation infligée par autrui
  • Fétichisme : déviation de l'instinct sexuel vers un objet
  • Transvestisme : excitation provoquée par le port de vêtements de l'autre sexe
  • Frotteurisme : frottement à une personne non consentante dans des lieux publics
  • Pédophilie : activité sexuelle avec des enfants prépubères (< 16 ans ; forme particulière = inceste)

Prise en charge

  • Demandes spontanées de prise en charge rares, plutôt sous la contrainte par des conséquences négatives
  • Fréquence des injonctions de soins → psychothérapies +++
  • Traitement médicamenteux = castration chimique par agonistes de la LHRH ou anti-androgènes ; problèmes éthiques ++

Transsexualisme

  • Identification franche et persistante au sexe opposé
  • Sentiment d'inconfort par rapport au sexe déclaré
  • Désir profond de se débarrasser des caractéristiques sexuelles phénotypiques du sexe déclaré
  • Installation dans l'enfance se poursuivant à l'âge adulte
  • Risque de complications liées à la souffrance et au rejet :
  • Prise en charge pluridisciplinaire
  • Pas de réassignation chirurgicale de sexe sans réflexion approfondie chez des sujets stables en souffrance