39 : Troubles du comportement de l’adolescent

Objectifs

• Expliquer les caractéristiques comportementales et psychosociales de l’adolescent normal
• Identifier les troubles du comportement de l’adolescent et connaître les principes de la prévention et de la prise en charge

Adolescence normale

• 3 dimensions :
  • Physiologique : puberté (apparition des caractères sexuels secondaires) : 10-11 ans chez la fille, 12-13 ans chez le garçon
  • Sociologique : acquisition d'une autonomie sociale, tendance à l'opposition aux valeurs parentales
  • Psychologique : rejet de l'espace psychique de la famille, recherche d'une identité propre en rupture avec les identifications de l'enfance

Caractéristiques comportementales

• "Crise d'adolescence" : comportements physiologiques mais potentiellement dangereux visant à l'autonomisation psychique et sociale
• Rébellion :
  • Remise en cause, critique et rejet des valeurs adultes
  • Virulente ou passive avec fluctuations
• Conduites à risque :
  • Recherche de sensation
  • Visant à diminuer les tensions internes liées au questionnement identitaire
  • Ex : prise de toxiques, conduites sexuelles à risque
• Somatisation :
  • Des angoisses liées à l'adolescence
  • Plaintes fonctionnelles variées
  • Processus psychosomatiques : TFI
  • Pathomimie
• Dépression (symptômes dépressifs) liée aux peurs de l'autonomisation
• Ascétisme visant à maîtriser les pulsions sexuelles

Caractéristiques psychosociales

• Psychiques :
  • Ambivalence entre la recherche d'une identité d'adulte et la nécessité de s'inscrire dans la continuité familiale
  • Nécessité d'intégrer les modifications corporelles, non contrôlées
  • Apparition de pulsions sexuelles pouvant être débordantes ou source d'angoisse
  • Doutes et inquiétudes identitaires
• Sociales :
  • Intégration à un groupe
  • Groupe caractérisé par des valeurs opposées aux valeurs parentales : look, langage, centres d'intérêt, modes de communication

Trouble hyperactivité avec déficit de l'attention

Physiopathologie

• Environ 5% des enfants d'âge scolaire
• Pathologie multifactorielle :
  • Facteurs génétiques : héritabilité, gènes du métabolisme dopaminergique
  • Facteurs neurobiologiques : hypofonctionnement noradrénergique et dopaminergique
  • Facteurs neuropsychologiques : perturbation des fonctions exécutives permettant l'adaptation du comportement à l'environnement
  • Facteurs environnementaux : bas niveau socio-économique, conflits intrafamiliaux chroniques

Diagnostic

• Prérequis :
  • Présence de symptômes avant l'âge de 7 ans et persistant après l'âge de 3 ans
  • Gène fonctionnelle significative
  • Exclusion d'un autre trouble psychiatrique
• Inattention :
  • Incapacité de concentration
  • Distractibilité
  • Oublis fréquents
  • Difficultés d'organisation
  • Evitement des tâches nécessitant un effort mental soutenu
  • Difficulté à mener à terme des tâches
  • Risque de difficultés d'apprentissage
• Hyperactivité :
  • Incapacité à tenir en place
  • Agitation permanente
  • Prise de risques
  • Risque de traumatismes physiques
• Impulsivité : incapacité de différer la volonté d'accomplir un acte, avec risque de difficultés scolaires
• Difficultés scolaires sans lien avec le QI
• Sous-types de THADA :
  • Inattention prédominante
  • Hyperactivité/impulsivité prédominante
  • Formes mixtes

Traitement

• Psychostimulant :
  • Méthylphénidate (Ritaline)
  • Forme LP en 1 seule prise quotidienne
  • 75% d'efficacité
  • Règles de prescription :
    • Ordonnance initiale hospitalière
    • Ordonnance sécurisée pour 28 jours
    • Renouvellement possible par le médecin traitant
    • Renouvellement annuel de l'ordonnance par un psychiatre, un pédiatre ou un neurologue
• Psychothérapie :
  • Associée au psychostimulant
  • Type fonction du patient et de l'entourage : TCC, psychanalyse, thérapie familiale
• Prise en charge des complications :
  • Scolaires : recherche et prise en charge des difficultés d'apprentissage, adaptation de l'enseignement
  • Trouble associé : addiction, dépression

Pronostic

• Disparition spontanée à l'adolescence dans la majorité des cas
• 20% de persistance à l'âge adulte
• Bon pronostic sous traitement
• Complications :
  • Sociales : échec scolaire, difficultés professionnelles, rejet du groupe social, conflits familiaux ou scolaires
  • Psychiatriques : dépression, troubles du sommeil, prise de toxiques, trouble oppositionnel avec provocation et trouble des conduites
  • Somatiques : traumatismes

Trouble des conduites

• Prévalence = 5%, 4H:1F
• Association au THADA ++

Diagnostic

• Répétition de conduites dans lesquelles les droits d'autrui et les règles sociales sont bafoués
• Selon l'âge :
  • Agression de personnes ou d'animaux
  • Destruction de biens matériels
  • Fraude, vol
  • Violations graves de règles établies
• Entraînant une altération cliniquement significative du fonctionnement social/scolaire/professionnel
• Ne répondant pas aux critères de la personnalité antisociale si sujet > 18 ans

Traitement

• Importance d'un diagnostic précoce
• Guidance parentale :
  • Rôle potentiellement nocif des jeux vidéo et programmes télévisés violents
  • Conseils éducatifs
  • Amélioration du vécu du trouble
• Si nécessaire : AEMO
• Dépister et traiter les troubles fréquemment associés :
  • THADA
  • Dépression
  • Conduites suicidaires
  • Trouble bipolaire
  • Troubles anxieux
  • Addiction
• Psychothérapie individuelle et familiale
• Pas de traitement médicamenteux spécifique

Pronostic

• Disparition à l'âge adulte dans la majorité des cas
• Risque d'évolution vers :
  • Trouble de la personnalité antisociale
  • Addictions
• Complications :
  • Sociales : échec scolaire, marginalisation, délinquance, conséquences judiciaires
  • Somatiques : traumatismes (agressivité), conduites à risque, abus de substances

Trouble oppositionnel avec provocation

• Comportements persistants de désobéissance, d'hostilité, de provocation envers les personnes en position d'autorité
• Problème : risque de diagnostic par excès car opposition fréquente à cet âge
• Prédominance masculine, prévalence = 7%

Diagnostic

• Comportements négativistes, hostiles ou provocateurs persistant > 6 mois :
  • Colères fréquentes
  • Méchanceté
  • Contestation des dires des adultes
  • Opposition active, refus de se plier aux demandes
  • Rejet de la responsabilité sur autrui
  • Sujet susceptible, facilement fâché et agacé
  • Survenue plus fréquente que chez les sujets du même âge
• Entraînant une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire, professionnel
• Exclusion d'un trouble des conduites (< 18 ans) ou d'une personnalité antisociale (> 18 ans)

Prise en charge

• Diagnostic précoce
• Rechercher/traiter les troubles associés
• Psychothérapie individuelle ou familiale
• Guidance parentale
• Pas de traitement médicamenteux

Pronostic

• Comorbidités :
  • THADA
  • Addiction
• Complications :
  • Sociales : échec scolaire, conflits familiaux
  • Somatiques : conduites à risque, abus de substances
  • Psychiatriques : dépression, suicide