38 : Puberté normale et pathologique

Objectifs

• Expliquer les étapes du développement pubertaire normal, physique et psychologique
• Dépister une avance ou un retard pubertaire

Puberté normale

• Transition entre enfance et âge adulte
• Transformations physiques :
  • Acquisition des caractères sexuels secondaires
  • Accélération de la croissance staturale
  • Acquisition des fonctions de reproduction
• Transformations psychiques : autonomie et différenciation
• Transformations mentales : développement de la pensée opératoire formelle
• Développement affectif : comportements sociaux et sexuels

Mécanismes hormonaux

• Développement pubertaire sous contrôle neuro-endocrinien
• Facteurs influençants : génétique, ethnie, nutrition, conditions socio-économiques, facteurs médicaux
• Déclenchement de la puberté = réactivation de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et tissus cibles périphériques
• Hypothalamus : GnRH pulsatile → Antéhypophyse : LH et FSH → Gonades : stéroïdes sexuels
• Rôle des surrénales dans la pilosité sexuelle (androgènes surrénaliens)
• Action stimulatrice des hormones sexuelles sur l'axe somatotrope → croissance staturale accélérée

Caractères sexuels secondaires

• Fille (en moyenne 11 ans) :
  • Développement du bourgeon mammaire (= début de la puberté, N = 8 - 13 ans)
  • Développement de la pilosité pubienne puis axillaire
  • Modifications des OGE : horizontalisation de la vulve, ↑ volume des lèvres
  • Ménarche (N = 10 - 15 ans)
• Garçon (en moyenne 12 ans) :
  • Augmentation du volume testiculaire (> 4 mL, N = 9 - 14 ans)
  • Développement de la pilosité pubienne puis axillaire
  • Modification des OGE : ↑ taille de la verge
  • Modification de la voix
  • Gynécomastie transitoire modérée fréquente
• Classification de Tanner :
  • Développement mammaire (S) chez la fille : 1 (absence) à 5 (aspect adulte)
  • Développement des OGE (G) chez le garçon : 1 (taille infantile) à 5 (aspect adulte)
  • Pilosité pubienne (P) : 1 (absence) à 5 (triangulaire chez la femme, losangique chez l'homme)

Croissance staturale

• Accélération de la vitesse de croissance : avec les premiers signes pubertaires chez la fille, en décalé chez le garçon

Sexe	Vitesse de croissance	Croissance totale	Taille finale moyenne
Fille	5 à 8 cm/an	23 à 25 cm	165 cm
Garçon	5 à 10 cm/an	25 à 28 cm	178 cm

Maturation osseuse

• Evaluation par âge osseux :
  • Radiographie main et poignet gauche de face
  • Comparaison à un atlas de référence
  • Apparition du sésamoïde du pouce = démarrage pubertaire : 11 ans F/13 ans G
  • Cartilages de conjugaisons soudés : 15 ans F/17 ans G

Avance pubertaire

• Signes de puberté avant :
  • 8 ans chez la fille
  • 9 ans chez le garçon
• Distinguer puberté précoce centrale, périphérique ou isolée (extrême de la normale)

Démarche diagnostique

Clinique

• Interrogatoire :
  • ATCD familiaux : âge de début pubertaire parents/fratrie, taille des parents
  • ATCD personnels : irradiation cérébrale, neurofibromatose type 1, âge d'apparition des premiers signes pubertaires
  • Courbes de croissance (T, P, PC), recherche d'une accélération
  • Signes fonctionnels :
    • Nycturie, polyuro-polydipsie, signes visuels, HTIC
    • Retentissement psychologique
• Examen physique :
  • Cotation du stade de Tanner : développement mammaire, volume testiculaire, pilosité pubienne
  • Recherche de syndrome dysmorphique
  • Examen des OGE
  • Recherche de taches cutanées : café-au-lait (NF1) ou chamois à bord effrangé (McCune-Albright)
  • Recherche de signes d'hyperandrogénie chez la fille : acné, hirsutisme, hypertrophie clitoridienne

Paraclinique

• Dosages hormonaux :
  • Stéroïdes sexuels (estradiol/testostérone) : diagnostic positif
  • Gonadotrophines (LH, FSH) à l'état basal et après stimulation : distinction cause centrale (LH haute) ou périphérique (indosables)
  • Bilan d'hyperandrogénie chez la fille :
    • Sulfate de DHEA, testostérone, Δ4-androstènedione, 17-OH-Progrestérone
    • Test au Synacthène
• Examens morphologiques :
  • Age osseux
  • Echographie pelvienne chez la fille : degré d'imprégnation estrogénique, éliminer un processus ovarien
  • Imagerie selon orientation :
    • Centrale → IRM hypothalamo-hypophysaire
    • Périphérique → imagerie surrénalienne et ovarienne

Etiologie

Pubertés précoces centrales

• Apparition précoce et strictement isosexuelle des caractères sexuels secondaires avec accélération de la vitesse de croissance
• Développement pubertaire harmonieux
• Stéroïdes sexuels élevés, LH basale élevée et pic de LH > FSH après stimulation
• Imagerie cérébrale systématique
• Causes :
  • Processus expansif intracrânien : tumoral (gliome du chiasma, hamartome) ou non (hydrocéphalie, kyste arachnoïdien)
  • Origine séquellaire : méningite, encéphalite, irradiation, traumatisme
  • Maladie générale : neurofibromatose 1, sclérose tubéreuse de Bourneville
  • Idiopathique

Pubertés précoces périphériques

• Provient des gonades ou des surrénales
• Développement pubertaire peut être isosexuel ou contrasexuel (hyperandrogénie chez la fille, gynécomastie chez le garçon)
• Le volume testiculaire peut rester infantile par absence de gonadotrophines
• Stéroïdes sexuels élevés, LH et FSH indosables
• Imagerie gonadique et surrénalienne + dosage 17-OHP
• Causes :
  • Puberté isosexuelle :
    • Autonomie ovarienne/testiculaire : syndrome de McCune-Albright, kyste ovarien, tumeur ovarienne ou testiculaire, testotoxicose
    • Tumeur sécrétant de l'hCG
    • Causes surrénaliennes chez le garçon : hyperplasie par bloc enzymatique (21-hydroxylase ++), tumeur surrénalienne sécrétante
  • Puberté contrasexuelle :
    • Tumeurs gonadiques : tumeur ovarienne/testiculaire produisant des androgènes/estrogènes
    • Causes surrénaliennes chez la fille

Avances pubertaires isolées

• Extrêmes de la normale
• Apparition précoce d'un caractère sexuel secondaire sans accélération de croissance ou d'avance d'âge osseux
• Nosologie :
  • Développement mammaire isolé : prémature thélarche
  • Pilosité pubienne isolée : prémature pubarche
  • Métrorragies isolées : prémature ménarche
• Eliminer une avance pubertaire pathologique :
  • Thélarche → cause centrale
  • Pubarche → cause surrénalienne
  • Ménarche → corps étranger, tumeur

Retard pubertaire

• Garçon : absence d'augmentation du volume testiculaire après 14 ans
• Fille : absence de développement mammaire après 13 ans
• 2 sexes : absence de puberté complète 4 ans après les premiers signes pubertaires

Démarche diagnostique

Clinique

• Interrogatoire :
  • ATCD familiaux : âge début pubertaire des parents/fratrie, taille des parents
  • ATCD personnels : maladie chronique, irradiation, cryptorchidie, micropénis
  • Courbes de croissance : ralentissement de la croissance staturale
  • Signes évocateurs de tumeur intracrânienne :
    • Céphalées, troubles visuels, HTIC
    • Atteinte des autres axes : frilosité, asthénie, polyuro-polydipsie
    • Anosmie (Kallmann-DeMorsier)
  • Signes fonctionnels :
    • Anorexie, douleurs abdominales, troubles du transit
    • Signes de maladie chronique
    • Retentissement psychologique
• Examen physique :
  • Stade de Tanner
  • Aspect morphologique : syndrome dysmorphique (phénotype turnérien ++), cryptorchidie, micropénis
  • Recherche d'une cause : maladie chronique, examen neurologique, état nutritionnel

Paraclinique

• Dosages hormonaux :
  • Stéroïdes sexuels (estradiol/testostérone) : diagnostic positif
  • Gonadotrophines (FSH, LH) : origine centrale (basses) ou périphérique (élevées)
  • Seconde intention : inhibine B et test de stimulation à la GnRH (valeur basse et réponse faible si hypogonadisme hypogonadotrope, normaux si retard simple)
  • Autres axes hypophysaires : TSH, FT4, IGF-1, PRL
• Imagerie :
  • Age osseux : impubérisme pathologique si AO > 11 (F)/13 (G) ans
  • Examens selon orientation :
    • Hypogonadisme hypogonadotrope : IRM hypophysaire
    • Hypogonadisme hypergonadotrope : caryotype standard

Etiologie

Hypogonadisme hypogonadotrope

• Stéroïdes sexuels bas
• Gonadotrophines basses (mais possible également dans le retard pubertaire simple)
• Recherche de signes cliniques de tumeur hypophysaire ou maladie chronique
• Imagerie cérébrale systématique
• Causes :
  • Organiques :
    • Tumeur de la région hypophysaire : craniopharyngiome, adénome à PRL
    • Panhypopituitarisme : lésion de la tige pituitaire
    • Déficit gonadotrope isolé congénital : syndrome de Kallmann
    • Syndromes polymalformatifs : Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl
    • Séquellaire : irradiation/traumatisme crâniens
  • Fonctionnelles :
    • Malnutrition : malabsorption, anorexie mentale
    • Maladies chroniques : mucoviscidose, insuffisance rénale
    • Endocrinopathie : hypothyroïdie, hypercorticisme
    • Sport intensif (fille)

Hypogonadisme hypergonadotrope

• Recueil des ATCD gonadiques
• Recherche de syndrome dysmorphique
• Stéroïdes sexuels bas, gonadotrophines élevées
• Caryotype standard systématique
• Causes :
  • Chromosomiques :
    • Fille : syndrome de Turner
    • Garçon : syndrome de Klinefelter (47 XXY, gynécomastie, morphologie eunuchoïde, pilosité normale, testicules non-développés, infertilité)
  • Gonadiques :
    • Dysgénésie gonadique
    • Séquellaire : chimiothérapie, irradiation, cryptorchidie opérée

Retard pubertaire simple

• Le plus fréquent chez le garçon, diagnostic d'élimination
• Même présentation que l'hypogonadisme hypogonadotrope
• Signes d'orientation :
  • ATCD familiaux de puberté tardive
  • Infléchissement statural progressif < 1 DS
  • Retard d'âge osseux (< 13 (G)/11 (F))
  • Pas de signes de tumeur intracrânienne ou de maladie chronique
• Dosages de 2^ème intention : inhibine B, stimulation par LHRH
• Importance du suivi (affirmera définitivement le diagnostic)
• Bon pronostic