343 : Ulcérations ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales

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Objectifs

  • Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Diagnostic positif

  • Erosion :
    • Perte de substance superficielle mettant ± à nu la partie superficielle du chorion
    • Souvent post-vésiculeuse, post-bulleuse ou post-traumatique
    • Absence de cicatrice
  • Ulcération :
    • Perte de substance profonde
    • Atteinte du chorion profond
    • Cicatrice fréquente
  • Chancre : érosion ou ulcération provoquée par la pénétration d'un agent infectieux spécifique

Diagnostic étiologique

Démarche diagnostique

  • Interrogatoire :
    • Age
    • ATCD personnels : IST, épisodes similaires
    • Notion de contage, de voyage, d'épidémie
    • Traitements en cours, application de topiques
    • Signes fonctionnels : douleur, prurit, retentissement fonctionnel
    • Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement
    • Signes associés : syndrome urétral, ADP
    • Evolution
  • Examen physique :
    • De la lésion : lésion primaire ou secondaire, souple ou indurée, inflammatoire/nécrotique/infectée, topographie, taille, nombre
    • Examen des autres muqueuses et de tout le tégument
    • Examen régional : ADP, urogénital
    • Examen général : fièvre, pathologies ORL
  • Examens complémentaires orientés :
    • Prélèvements locaux à visée microbiologique (examen direct, culture, PCR)
    • Examen cytologique ou histologique (biopsie)
    • Sérologies : TPHA-VDRL, sérologies virales
    • Ag p24
    • Bilan biologique : hémogramme, CRP, bilan hépatique...

Ulcérations buccales

Aiguës ou récidivantes

  • Aphtose :
    • Ulcération douloureuse de petite taille, précédée d'une sensation de cuisson, à fond jaune avec liseré rouge, non indurée
    • Guérison spontanée en 8 - 10 jours
    • Rechercher une aphtose bipolaire (atteinte génitale)
    • Aphtes particuliers : aphtes profonds (> 1 cm), aphtes herpétiformes (1-3 mm), aphtes géants, aphtes miliaires
    • Cause la plus fréquente = aphtose idiopathique bénigne, pouvant être réactivée par certains aliments
    • Médicaments : AINS, nicorandil, aldendronate, βB, opiacés, chimiothérapies
    • Aphtose complexe (> 3 aphtes récurrents) : MICI, maladie cœliaque, carence martiale
    • Maladie de Behçet :
      • Lésions oculaires : uvéite antérieure/postérieure, hyalite, vasculite rétinienne
      • Ulcérations génitales récidivantes
      • Ulcérations buccales récidivantes (≥ 3/an)
      • Lésions cutanées : érythème noueux, pseudo-folliculite, nodules acnéiformes
      • Lésions vasculaires : TVP, thromboses artérielles
      • Test de pathergie cutané positif
  • Ulcérations traumatiques ou chimiques :
    • Unique, douloureuse, contours géographiques avec nécrose jaunâtre
    • Rechercher : prothèse inadaptée, traumatisme dentaire, hygiène buccale agressive, contact caustique
    • En l'absence de cicatrisation après 15 j : suspecter une complication infection ou carcinomateuse
  • Infections :
    • Herpès :
      • La plus fréquente
      • Erosions douloureuses polycycliques succédant à un bouquet de vésicules
      • Evolution peut être croûteuse, fissuraire, aphtoïde
      • Fébricule, ADP régionales
      • Gingivo-stomatite si primo-infection
      • Récurrence : érosion récidivant sur un site constant après facteur déclenchant (épisode fébrile, exposition solaire, stress, menstruations)
    • Varicelle et zona
    • Infections à Coxsackievirus : herpangine (pharyngite vésiculeuse avec dysphagie fébrile) ou syndrome pieds-mains-bouche (vésicules, fièvre)
    • Primo-infection HIV : érosions aphtoïdes, fièvre, arthralgies, parfois exanthème morbilliforme, syndrome mononucléosique
    • Infections bactériennes : surtout en cas de déficit immunitaire, d'hygiène buccodentaire déficiente, ou IST (chancre syphilitique +++)
  • Erythème polymorphe :
    • Affection aiguë érythémato-bulleuse pouvant récidiver
    • Prédominance muqueuse avec dysphagie ++
  • SSJ et syndrome de Lyell

Chroniques

  • Maladies bulleuses auto-immunes :
    • Pemphigus auto-immun commun ou paranéoplasique, pemphigoïde cicatricielle
    • Diagnostic confirmé en histologie avec IFD et IFI
  • Néoplasies :
    • Carcinome épidermoïde : ulcération indurée indolore, ADP régionale, AEG, patient âgé alcoolo-tabagique
    • Hémopathies malignes
  • Lichen érosif : syndrome douloureux érosif diffus pouvant révéler une hépatite C

Ulcérations génitales

  • Herpès :
    • Primo-infection génitale :
      • AEG fébrile
      • Douleurs intenses, érythème avec vésicules évoluant vers des érosions polycycliques
      • Signes d'accompagnement : syndrome urétral (homme), leucorrhée, lésions cutanées adjacentes, ADP régionales inflammatoires, syndrome méningé
    • Récurrence génitale : souvent asymptomatique ou atypique, risque de transmission per-partum
  • Syphilis :
    • Chancre :
      • Caractéristiques : unique, muqueux, induré, indolore, propre
      • Prélèvement systématique devant toute ulcération génitale
      • ADP régionale
    • Syphilis secondaire : lésions érosives, plaques fauchées (érosions buccales)
  • Chancre mou :
    • Contamination tropicale liée à la prostitution
    • Chancre inflammatoire, non induré, > 1 cm, profond, sale, douloureux
    • Bubon inguinal évoluant vers la fistulisation
    • Diagnostic par mise en évidence d'Haemophilus ducreyi par culture ou PCR
    • Rechercher une co-infection syphilis ou HIV
  • Maladie de Nicolas-Favre :
    • Infection à Chlamydia trachomatis sérotypes L
    • Rare
    • Lésion primaire éphémère à type de papule, pustule ou érosion
    • Localisation anorectale ++ car épidémie chez les homosexuels masculins
    • ADP inflammatoire pouvant se fistuliser
    • Diagnostic par PCR
  • Donovanose :
    • Rare, tropicale
    • Ulcération rouge vif, indolore, surélevée en plateau, à bord en margelle de puits
    • Pas d'ADP
    • Diagnostic par visualisation de corps de Donovan au frottis
  • Primo-infection HIV
  • Chez l'immunodéprimé :
    • Ulcération extensive, chronique, douloureuse
    • Infections opportunistes ++
    • Présentation atypique d'infection commune : HSV, CMV
    • Causes tumorales
  • Bilan recommandé devant une ulcération génitale aiguë :
    • Culture/PCR HSV1 et 2
    • Recherche syphilis : microscope fond noir, TPHA, VDRL ± FTAbs
    • Sérologie HIV ou Ag p24