339 : Troubles de l’hémostase et de la coagulation
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Sommaire
Objectifs
- Devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Troubles hémorragiques
Diagnostic positif
Clinique
- Interrogatoire :
- Antécédents hémorragiques personnels : date de début, type de saignement (cutané, muqueux, profond), caractère spontané ou provoqué
- Ménorragies chez la femme
- Notion d'anémie, de carence martiale
- Antécédents hémorragiques familiaux avec arbre généalogique
- Traitements médicamenteux récents
- Examen physique :
- Saignement cutané (purpura, ecchymose), muqueux (bouche, pharynx), profond (hématome musculaire) ou articulaire (hémarthrose)
- Signes d'anémie ou de carence martiale
- Eléments orientant vers une pathologie sous-jacente : hépatique, rénale, infectieuse, maladie de système, hémopathie, cancer
- Orientation sur le type d'anomalie :
- De l'hémostase : hémorragies cutanéo-muqueuses, purpura pétéchial, saignements spontanés ou provoqués
- De la coagulation : tissus profonds, provoqués par un traumatisme minime, saignement retardé
Orientation biologique
Temps de céphaline avec activateur
- Exploration de la voie indirecte, intrinsèque
- Entre 30 et 40 secondes chez l'adulte, pathologique si Patient/Témoin > 1,2
- Résultats :
- Allongement isolé : déficit en FVIII (hémophilie A), FIX (hémophilie B) et en FXI
- Déficit en FXII, pas de risque hémorragique
- Avec allongement du TQ : déficit en FX, FV, FII et/ou fibrinogène
- Permet de détecter les anticoagulants circulants
- Allongé également en présence d'héparine non-fractionnée
Temps de Quick
- Exploration de la voie directe, extrinsèque
- Normale à 12 - 13 secondes, résultat en taux de prothrombine (P/T) ou en INR si patient sous AVK
- Résultats :
- Allongement isolé : déficit en FVII exceptionnel, hypovitaminose K
- Allongement du TCA associé : déficit isolé en FII, FV, FX, FVII, fibrinogène, ou déficits complexes
Temps de saignement
- Examen vulnérant d'intérêt discuté explorant l'hémostase primaire
- Performances diagnostiques médiocres
- Résultats :
- Allongé si thrombopénie franche
- Déficit en facteur de Willebrand (vWF)
- Thrombopathie constitutionnelle ou acquise
- Anémie franche ou déficit profond en fibrinogène
Anomalie de l'hémostase primaire
Thrombopénie
Thrombopathies
- Saignements cutanéomuqueux inexpliqués avec numération plaquettaire, TCA et TP normaux
- Acquises :
- Médicamenteuses (fréquentes) : anti-agrégants plaquettaires (aspirine, AINS, thiénopyridines), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, pénicillines fortes doses
- Hémopathies : gammapathies monoclonales, SMP, SMD
- Constitutionnelles (rares) :
- Enfant, ATCD familiaux
- Diagnostic par étude fonctionnelle des plaquettes (centres spécialisés)
- Pathologies : syndrome de Bernard-Soulier, thrombasthénie de Glanzmann
Maladie de Willebrand
- La plus fréquente des maladies constitutionnelles de l'hémostase, par déficit qualitatif ou quantitatif du vWF
- vWF permet l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium
- Déficit en FVIII souvent associé car le vWF protège le FVIII de la dégradation
- Autosomique dominante +++
- Saignements cutanés (ecchymoses) et muqueux (épistaxis, gingivorragies, ménométrorragies)
- Diagnostic d'orientation :
- Numération plaquettaire normale
- Allongement du TCA variable selon le taux de FVIII
- TS allongé si pratiqué
- Confirmation diagnostique :
- Dosage de l'activité du cofacteur du vWF : vWF:RCo
- Taux antigénique de vWF : vWF:Ag
- Dosage du FVIII : VIII:C
- Classification :
Type | vWF:RCo | vWF:Ag | VIII:C | Fréquence |
---|---|---|---|---|
I (quantitatif) | ↓ | ↓ | ↓ | +++ |
II (qualitatif) | ↓↓ | N ou ↓ | ↓ ou ↓↓ | + |
III (quantitatif homozygote) | ↓↓↓ | < 1% | ↓↓↓ | -- |
- Rares cas de maladie de Willebrand acquise chez le sujet âgé, rechercher :
- Hypothyroïdie
- Pathologie valvulaire
- Dysglobulinémie monoclonale (IgM ++)
- Thrombocytémie essentielle
- Auto-anticorps
- Prise en charge :
- Contre-indication aux anti-agrégants plaquettaires et aux anticoagulants
- Eviter les injections intramusculaires, les chirurgies/gestes invasifs sans traitement approprié
- Type I : desmopressione (ddAVP) IV ou intranasale en première intention
- Chez les bons répondeurs, augmentation très rapide du vWF (×3-6)
- Effet s'estompe avec la répétition des injections
- Avec restriction hydrique pour prévenir l'hypernatrémie
- Administration de concentrés de vWF purifié IV si ddAVP insuffisante
Saignement secondaire à une anomalie vasculaire
- Saignements cutanéo-muqueux, numération plaquettaire et tests fonctionnels normaux
- Secondaires :
- Enfant : purpura rhumatoïde
- Adulte : purpura vasculaire immunologique (dysglobulinémie monoclonale), infectieux ou métabolique (diabète)
- Primitives :
- Maladie de Rendu-Osler : télangiectasie hémorragique héréditaire, autosomale dominante, épistaxis + hémorragies digestives + télangiectasies au niveau des doigts, du nez, des lèvres et de la bouche
- Syndrome d'Ehler-Danlos : affection génétique du tissu élastique
Anomalie acquise de la coagulation
Insuffisance hépatocellulaire
- Coagulopathie, sévérité fonction du degré d'atteinte hépatique, par déficit de synthèse des facteurs de la coagulation
- Allongement du TP :
- Diminution précoce du FVII
- Diminution tardive du FII et du FX
- Diminution du FV = hépatopathie sévère
- Diminution du fibrinogène
- Allongement du TCA, thrombopénie modérée (majorée si hypertension portale avec hypersplénisme)
Coagulation intravasculaire disséminée
- Expression excessive de facteur tissulaire → génération incontrôlée de thrombine → consommation des facteurs de la coagulation ± fibrinolyse
Clinique
- Manifestations hémorragiques et/ou thrombotiques
- Saignements : cutanéomuqueux spontanés, plus rarement viscéraux souvent provoqués (chirurgie, ponction, accouchement, traumatisme)
- Microthromboses des gros organes (foie, rein, poumon) avec défaillance multiviscérale
- Atteinte cutanée extensive nécrotique = purpura fulminans : infections bactériennes, déficits homozygotes en protéine C ou S
Biologie
- Aucun signe pathognomonique
- Thrombopénie
- Hypofibrinogénémie (valeur +++ d'une diminution entre deux prélèvements)
- Allongement du TCA et du TP inconstant
- Diminution des facteurs de la coagulation touchant plus sévèrement le FV
- Hyperfibrinolyse secondaire avec augmentation des PDF et des D-dimères et raccourcissement du temps de lyse des euglobulines
Etiologies
- Médicales : infections sévères (virale, bactérienne (BGN ++), parasitaires (P. falciparum+++)), cancers, leucémies, accidents transfusionnels, hémolyse sévère intravasculaire
- Obstétricales : HRP, embolie amniotique, toxémie gravidique, prééclampsie, MFIU, môle hydatiforme, placenta praevia
- Chirurgicales : chirurgies lourdes, polytraumatismes, brûlures étendues
- Autres : morsures de serpents, embolies graisseuses, malformations vasculaires, déficit homozygote en protéine C ou S
Diagnostic différentiel
- Fibrinolyse aiguë primitive
- Exceptionnelle, libération massive d'activateurs du plasminogène
- Secondaire à une chirurgie ou à un cancer
- Parfois associées à une hémorragie grave ou un saignement en nappe
- Biologiquement : hypofibrinogénémie sévère, plaquettes normales, D-dimères peu contributifs, temps de lyse des euglobines très court
Traitement
- Etiologique avant tout
- En cas d'hémorragie grave, discuter : concentrés plaquettaires, fibrinogène, plasma frais congelé
Hypovitaminose K
Diagnostic
- TP et TCA allongés, FII, FVII et FX diminués
- FV et fibrinogène normaux, plaquettes normales
Etiologie
- Nouveau-né : immaturité hépatique systématique dans les premiers jours de vie → rare car apport systématique de vitamine K per os
- Adulte :
- Absorption d'antivitamines K thérapeutique ou accidentelle (empoisonnement)
- Carences d'apport rares : dénutrition sévère, alimentation parentérale exclusive non-compensée
- Déficit d'absorption : obstruction des voies biliaires, malabsorption
- Destruction de la flore intestinale par antibiothérapie
Anti-VIII acquis
- = Hémophilie acquise
- Risque thrombotique ou hémorragique
- Diagnostic :
- Saignements inexpliqués : hématomes, ecchymoses, hémorragie digestive, hématurie
- TCA allongé non-corrigé par l'apport de plasma témoin
- Taux de FVIII effondré
- Autres paramètres de l'hémostase normaux
- Présence d'anticorps anti-FVIII
- Causes : pathologies auto-immunes, cancer, hémopathie maligne, idiopathique (personnes âgées ++)
- Traitement :
- Contrôler les saignements → apport de complexes prothrombiniques activés ou de FVII activé recombinant
- Inhiber la synthèse de l'anticorps → corticothérapie/immunosuppresseur
Anomalies constitutionnelles de la coagulation : hémophilie congénitale
- Déficit en FVIII (hémophilie A) ou FIX (hémophilie B, plus rare), transmission récessive liée à l'X
Clinique
- Saignements provoqués par des chocs minimes → diagnostic à l'âge de la marche
- Hémarthroses : genoux, coudes, chevilles ; récidivantes avec risque d'arthropathie évolutive pouvant aboutir à une destruction invalidante
- Hématomes des tissus sous-cutanés ou musculaires, gravité selon la localisation :
- Hématomes du plancher de bouche → asphyxie
- Hématomes de la loge antérieure de l'avant-bras → syndrome des loges
- Creux axillaire ou poplité → compression vasculaire
- Rétro-orbitaire → cécité
- Psoas → diagnostic différentiel avec appendicite aiguë ?
- Rares hématomes intra-crâniens
Confirmation diagnostique
- Allongement isolé du TCA corrigé par l'addition de plasma témoin, TP et TS normaux
- Déficit isolé en FVIII ou FIX
- Déficit en FVIII → vérifier le taux plasmatiques de vWF (vide supra)
- Sévérité du déficit :
- Sévère : taux < 1%
- Modéré : taux entre 1 et 5 %
- Mineur : taux entre 5 et 30 %
Prise en charge
- Suivi par un centre spécialisé, carte d'hémophile
- Proscrire les gestes vulnérants (injection IM +++), les sports violents, les médicaments modifiant l'hémostase
- Pansement compressif systématique si ponction veineuse ou injection SC
- Education spécifique, conseil génétique pour diagnostic anténatal chez les conductrices d'hémophilie sévère
- Traitement substitutif : concentrés de FVIII ou FIX, rythme et posologie adaptés à l'indication, au poids et à la demi-vie du facteur
- Risque majeur : inhibiteur anti-FVIII (rarement anti-FIX) suspecté en cas d'inefficacité et systématiquement recherché au cours du suivi
- Risque infectieux exceptionnel → surveillance des sérologies HBV, HCV, HIV
- Parfois, ddAVP dans l'hémophilie A mineure en cas de saignement mineur ou d'intervention chirurgicale à risque hémorragique faible
Troubles pro-thrombotiques
- Facteurs de risque constitutionnels ou acquis de MTEV
Facteurs de risque acquis
- Anticorps anti-phospholipides : SAPL
- Evénements cliniques évocateurs :
- Thromboses artérielles ou veineuses
- Accidents obstétricaux : fausses couches précoces ≥ 3, mort fœtale tardive inexpliquée
- Autres : thrombopénie, livedo réticulaire, valvulopathie cardiaque inexpliquée
- Confirmation diagnostique :
- Allongement isolé du TCA non-corrigé par l'addition de plasma normal → anticoagulant circulant lupique, à confirmer
- IgG ou IgM anticardiolipide ou anti-β2-GPI par ELISA
Facteurs de risque constitutionnels
- Cinq facteurs héréditaires de risque thrombotique :
- Déficit en anti-thrombine
- Déficit en protéine C
- Déficit en protéine S
- Facteur V Leiden
- Mutation G20210A du FII
- Indications d'une recherche de facteurs héréditaires :
- Premier épisode de TVP proximale ou EP idiopathique avant 6 ans
- Accident thrombo-embolique spontané ou provoqué chez les femmes en âge de procréer car impact sur la contraception et la grossesse
- Thrombose inexpliquée : cérébrale, splanchnique, membre supérieur
- Récidive de TVP proximale ou d'EP, voire de TVP distale idiopathique
- Inutile en cas de TVP après 60 ans, de TVS ou de premier épisode de TVP distale
- Prescription des examens :
- Protéines C et S : peuvent être dosées sous héparine mais ≥ 3 semaines d'arrêt des AVK, en dehors d'une grossesse et deux cycles après l'arrêt d'une contraception estroprogestative
- Biologie moléculaire (FV Leiden et FII G20210A) : consentement éclairé signé
- Anti-thrombine ne peut être dosée sous héparine
- Systématiquement associés à un hémogramme (recherche de SMP) et à une recherche d'anticorps anti-phospholipides