339 : Troubles de l’hémostase et de la coagulation

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Objectifs

  • Devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Troubles hémorragiques

Diagnostic positif

Clinique

  • Interrogatoire :
    • Antécédents hémorragiques personnels : date de début, type de saignement (cutané, muqueux, profond), caractère spontané ou provoqué
    • Ménorragies chez la femme
    • Notion d'anémie, de carence martiale
    • Antécédents hémorragiques familiaux avec arbre généalogique
    • Traitements médicamenteux récents
  • Examen physique :
    • Saignement cutané (purpura, ecchymose), muqueux (bouche, pharynx), profond (hématome musculaire) ou articulaire (hémarthrose)
    • Signes d'anémie ou de carence martiale
    • Eléments orientant vers une pathologie sous-jacente : hépatique, rénale, infectieuse, maladie de système, hémopathie, cancer
  • Orientation sur le type d'anomalie :
    • De l'hémostase : hémorragies cutanéo-muqueuses, purpura pétéchial, saignements spontanés ou provoqués
    • De la coagulation : tissus profonds, provoqués par un traumatisme minime, saignement retardé

Orientation biologique

Temps de céphaline avec activateur

  • Exploration de la voie indirecte, intrinsèque
  • Entre 30 et 40 secondes chez l'adulte, pathologique si Patient/Témoin > 1,2
  • Résultats :
    • Allongement isolé : déficit en FVIII (hémophilie A), FIX (hémophilie B) et en FXI
    • Déficit en FXII, pas de risque hémorragique
    • Avec allongement du TQ : déficit en FX, FV, FII et/ou fibrinogène
    • Permet de détecter les anticoagulants circulants
    • Allongé également en présence d'héparine non-fractionnée

Temps de Quick

  • Exploration de la voie directe, extrinsèque
  • Normale à 12 - 13 secondes, résultat en taux de prothrombine (P/T) ou en INR si patient sous AVK
  • Résultats :
    • Allongement isolé : déficit en FVII exceptionnel, hypovitaminose K
    • Allongement du TCA associé : déficit isolé en FII, FV, FX, FVII, fibrinogène, ou déficits complexes

Temps de saignement

  • Examen vulnérant d'intérêt discuté explorant l'hémostase primaire
  • Performances diagnostiques médiocres
  • Résultats :
    • Allongé si thrombopénie franche
    • Déficit en facteur de Willebrand (vWF)
    • Thrombopathie constitutionnelle ou acquise
    • Anémie franche ou déficit profond en fibrinogène

Anomalie de l'hémostase primaire

Thrombopénie

Thrombopathies

  • Saignements cutanéomuqueux inexpliqués avec numération plaquettaire, TCA et TP normaux
  • Acquises :
    • Médicamenteuses (fréquentes) : anti-agrégants plaquettaires (aspirine, AINS, thiénopyridines), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, pénicillines fortes doses
    • Hémopathies : gammapathies monoclonales, SMP, SMD
  • Constitutionnelles (rares) :
    • Enfant, ATCD familiaux
    • Diagnostic par étude fonctionnelle des plaquettes (centres spécialisés)
    • Pathologies : syndrome de Bernard-Soulier, thrombasthénie de Glanzmann

Maladie de Willebrand

  • La plus fréquente des maladies constitutionnelles de l'hémostase, par déficit qualitatif ou quantitatif du vWF
  • vWF permet l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium
  • Déficit en FVIII souvent associé car le vWF protège le FVIII de la dégradation
  • Autosomique dominante +++
  • Saignements cutanés (ecchymoses) et muqueux (épistaxis, gingivorragies, ménométrorragies)
  • Diagnostic d'orientation :
    • Numération plaquettaire normale
    • Allongement du TCA variable selon le taux de FVIII
    • TS allongé si pratiqué
  • Confirmation diagnostique :
    • Dosage de l'activité du cofacteur du vWF : vWF:RCo
    • Taux antigénique de vWF : vWF:Ag
    • Dosage du FVIII : VIII:C
    • Classification :
Type vWF:RCo vWF:Ag VIII:C Fréquence
I (quantitatif) +++
II (qualitatif) ↓↓ N ou ↓ ↓ ou ↓↓ +
III (quantitatif homozygote) ↓↓↓ < 1% ↓↓↓ --
  • Rares cas de maladie de Willebrand acquise chez le sujet âgé, rechercher :
    • Hypothyroïdie
    • Pathologie valvulaire
    • Dysglobulinémie monoclonale (IgM ++)
    • Thrombocytémie essentielle
    • Auto-anticorps
  • Prise en charge :
    • Contre-indication aux anti-agrégants plaquettaires et aux anticoagulants
    • Eviter les injections intramusculaires, les chirurgies/gestes invasifs sans traitement approprié
    • Type I : desmopressione (ddAVP) IV ou intranasale en première intention
      • Chez les bons répondeurs, augmentation très rapide du vWF (×3-6)
      • Effet s'estompe avec la répétition des injections
      • Avec restriction hydrique pour prévenir l'hypernatrémie
    • Administration de concentrés de vWF purifié IV si ddAVP insuffisante

Saignement secondaire à une anomalie vasculaire

  • Saignements cutanéo-muqueux, numération plaquettaire et tests fonctionnels normaux
  • Secondaires :
    • Enfant : purpura rhumatoïde
    • Adulte : purpura vasculaire immunologique (dysglobulinémie monoclonale), infectieux ou métabolique (diabète)
  • Primitives :
    • Maladie de Rendu-Osler : télangiectasie hémorragique héréditaire, autosomale dominante, épistaxis + hémorragies digestives + télangiectasies au niveau des doigts, du nez, des lèvres et de la bouche
    • Syndrome d'Ehler-Danlos : affection génétique du tissu élastique

Anomalie acquise de la coagulation

Insuffisance hépatocellulaire

  • Coagulopathie, sévérité fonction du degré d'atteinte hépatique, par déficit de synthèse des facteurs de la coagulation
  • Allongement du TP :
    • Diminution précoce du FVII
    • Diminution tardive du FII et du FX
    • Diminution du FV = hépatopathie sévère
    • Diminution du fibrinogène
  • Allongement du TCA, thrombopénie modérée (majorée si hypertension portale avec hypersplénisme)

Coagulation intravasculaire disséminée

  • Expression excessive de facteur tissulaire → génération incontrôlée de thrombine → consommation des facteurs de la coagulation ± fibrinolyse

Clinique

  • Manifestations hémorragiques et/ou thrombotiques
  • Saignements : cutanéomuqueux spontanés, plus rarement viscéraux souvent provoqués (chirurgie, ponction, accouchement, traumatisme)
  • Microthromboses des gros organes (foie, rein, poumon) avec défaillance multiviscérale
  • Atteinte cutanée extensive nécrotique = purpura fulminans : infections bactériennes, déficits homozygotes en protéine C ou S

Biologie

  • Aucun signe pathognomonique
  • Thrombopénie
  • Hypofibrinogénémie (valeur +++ d'une diminution entre deux prélèvements)
  • Allongement du TCA et du TP inconstant
  • Diminution des facteurs de la coagulation touchant plus sévèrement le FV
  • Hyperfibrinolyse secondaire avec augmentation des PDF et des D-dimères et raccourcissement du temps de lyse des euglobulines

Etiologies

  • Médicales : infections sévères (virale, bactérienne (BGN ++), parasitaires (P. falciparum+++)), cancers, leucémies, accidents transfusionnels, hémolyse sévère intravasculaire
  • Obstétricales : HRP, embolie amniotique, toxémie gravidique, prééclampsie, MFIU, môle hydatiforme, placenta praevia
  • Chirurgicales : chirurgies lourdes, polytraumatismes, brûlures étendues
  • Autres : morsures de serpents, embolies graisseuses, malformations vasculaires, déficit homozygote en protéine C ou S

Diagnostic différentiel

  • Fibrinolyse aiguë primitive
  • Exceptionnelle, libération massive d'activateurs du plasminogène
  • Secondaire à une chirurgie ou à un cancer
  • Parfois associées à une hémorragie grave ou un saignement en nappe
  • Biologiquement : hypofibrinogénémie sévère, plaquettes normales, D-dimères peu contributifs, temps de lyse des euglobines très court

Traitement

  • Etiologique avant tout
  • En cas d'hémorragie grave, discuter : concentrés plaquettaires, fibrinogène, plasma frais congelé

Hypovitaminose K

Diagnostic

  • TP et TCA allongés, FII, FVII et FX diminués
  • FV et fibrinogène normaux, plaquettes normales

Etiologie

  • Nouveau-né : immaturité hépatique systématique dans les premiers jours de vie → rare car apport systématique de vitamine K per os
  • Adulte :
    • Absorption d'antivitamines K thérapeutique ou accidentelle (empoisonnement)
    • Carences d'apport rares : dénutrition sévère, alimentation parentérale exclusive non-compensée
    • Déficit d'absorption : obstruction des voies biliaires, malabsorption
    • Destruction de la flore intestinale par antibiothérapie

Anti-VIII acquis

  • = Hémophilie acquise
  • Risque thrombotique ou hémorragique
  • Diagnostic :
    • Saignements inexpliqués : hématomes, ecchymoses, hémorragie digestive, hématurie
    • TCA allongé non-corrigé par l'apport de plasma témoin
    • Taux de FVIII effondré
    • Autres paramètres de l'hémostase normaux
    • Présence d'anticorps anti-FVIII
  • Causes : pathologies auto-immunes, cancer, hémopathie maligne, idiopathique (personnes âgées ++)
  • Traitement :
    • Contrôler les saignements → apport de complexes prothrombiniques activés ou de FVII activé recombinant
    • Inhiber la synthèse de l'anticorps → corticothérapie/immunosuppresseur

Anomalies constitutionnelles de la coagulation : hémophilie congénitale

  • Déficit en FVIII (hémophilie A) ou FIX (hémophilie B, plus rare), transmission récessive liée à l'X

Clinique

  • Saignements provoqués par des chocs minimes → diagnostic à l'âge de la marche
  • Hémarthroses : genoux, coudes, chevilles ; récidivantes avec risque d'arthropathie évolutive pouvant aboutir à une destruction invalidante
  • Hématomes des tissus sous-cutanés ou musculaires, gravité selon la localisation :
    • Hématomes du plancher de bouche → asphyxie
    • Hématomes de la loge antérieure de l'avant-bras → syndrome des loges
    • Creux axillaire ou poplité → compression vasculaire
    • Rétro-orbitaire → cécité
    • Psoas → diagnostic différentiel avec appendicite aiguë ?
  • Rares hématomes intra-crâniens

Confirmation diagnostique

  • Allongement isolé du TCA corrigé par l'addition de plasma témoin, TP et TS normaux
  • Déficit isolé en FVIII ou FIX
  • Déficit en FVIII → vérifier le taux plasmatiques de vWF (vide supra)
  • Sévérité du déficit :
    • Sévère : taux < 1%
    • Modéré : taux entre 1 et 5 %
    • Mineur : taux entre 5 et 30 %

Prise en charge

  • Suivi par un centre spécialisé, carte d'hémophile
  • Proscrire les gestes vulnérants (injection IM +++), les sports violents, les médicaments modifiant l'hémostase
  • Pansement compressif systématique si ponction veineuse ou injection SC
  • Education spécifique, conseil génétique pour diagnostic anténatal chez les conductrices d'hémophilie sévère
  • Traitement substitutif : concentrés de FVIII ou FIX, rythme et posologie adaptés à l'indication, au poids et à la demi-vie du facteur
    • Risque majeur : inhibiteur anti-FVIII (rarement anti-FIX) suspecté en cas d'inefficacité et systématiquement recherché au cours du suivi
    • Risque infectieux exceptionnel → surveillance des sérologies HBV, HCV, HIV
  • Parfois, ddAVP dans l'hémophilie A mineure en cas de saignement mineur ou d'intervention chirurgicale à risque hémorragique faible

Troubles pro-thrombotiques

  • Facteurs de risque constitutionnels ou acquis de MTEV

Facteurs de risque acquis

  • Anticorps anti-phospholipides : SAPL
  • Evénements cliniques évocateurs :
    • Thromboses artérielles ou veineuses
    • Accidents obstétricaux : fausses couches précoces ≥ 3, mort fœtale tardive inexpliquée
    • Autres : thrombopénie, livedo réticulaire, valvulopathie cardiaque inexpliquée
  • Confirmation diagnostique :
    • Allongement isolé du TCA non-corrigé par l'addition de plasma normal → anticoagulant circulant lupique, à confirmer
    • IgG ou IgM anticardiolipide ou anti-β2-GPI par ELISA

Facteurs de risque constitutionnels

  • Cinq facteurs héréditaires de risque thrombotique :
    • Déficit en anti-thrombine
    • Déficit en protéine C
    • Déficit en protéine S
    • Facteur V Leiden
    • Mutation G20210A du FII
  • Indications d'une recherche de facteurs héréditaires :
    • Premier épisode de TVP proximale ou EP idiopathique avant 6 ans
    • Accident thrombo-embolique spontané ou provoqué chez les femmes en âge de procréer car impact sur la contraception et la grossesse
    • Thrombose inexpliquée : cérébrale, splanchnique, membre supérieur
    • Récidive de TVP proximale ou d'EP, voire de TVP distale idiopathique
    • Inutile en cas de TVP après 60 ans, de TVS ou de premier épisode de TVP distale
  • Prescription des examens :
    • Protéines C et S : peuvent être dosées sous héparine mais ≥ 3 semaines d'arrêt des AVK, en dehors d'une grossesse et deux cycles après l'arrêt d'une contraception estroprogestative
    • Biologie moléculaire (FV Leiden et FII G20210A) : consentement éclairé signé
    • Anti-thrombine ne peut être dosée sous héparine
    • Systématiquement associés à un hémogramme (recherche de SMP) et à une recherche d'anticorps anti-phospholipides