338 : Troubles de l’érection : Différence entre versions

De Wiki ECN
Aller à : navigation, rechercher
(Principes de traitement)
(Dysfonction érectile secondaire)
 
Ligne 85 : Ligne 85 :
 
**Maladie d'Addison
 
**Maladie d'Addison
 
*'''Toxiques''' :
 
*'''Toxiques''' :
**'''Médicaments''' : βB +++, hypolipémiants, hyperprolactinémiants, ATD, NLP, antiangrogènes, estrogènes, anti-H2 (antiulcéreux)
+
**'''Médicaments''' : βB +++, hypolipémiants, hyperprolactinémiants, ATD, NLP, antiandrogènes, estrogènes, anti-H2 (antiulcéreux)
 
**Alcoolisme chronique
 
**Alcoolisme chronique
 
**Tabagisme
 
**Tabagisme

Version actuelle en date du 5 mai 2014 à 16:20

Objectifs

  • Devant un trouble de l’érection :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Physiopathologie

  • Dysfonction érectile = incapacité persistante à obtenir une érection de qualité et de durée adéquates pour permettre des rapports satisfaisants
  • Différent de :
    • Troubles de la libido
    • Troubles de l'éjaculation
    • Troubles de l'orgasme

Corps érectiles

  • Anatomie :
    • 2 corps caverneux : squelette conjonctif, fibres musculaires lisses et espaces vasculaires sinusoïdes capables de sécréter du NO pour activer les FML
    • 1 corps spongieux parcouru par l'urètre
    • Albuginée enveloppe les corps caverneux
  • Vascularisation :
    • Artérielle : pudendale interne → artère profonde du pénis et artère dorsale du pénis
    • Veineuse : veines sous l'albuginée puis veines circonflexes
    • Innervation :
      • Somatique sensitive
      • SNA sympathique, centre lombaire (Th10 - L2)
      • SNA parasympathique, centre sacré (S2 - S4)

Erection

  • Etat flaccide :
    • Tonus sympathique inhibiteur prédominant
    • FML vasculaires et trabéculaires contractées → pas de remplissage des corps érectiles
  • Tumescence :
    • Initiée par des stimuli érogènes en provenance du SNC
    • Relâchement des FML trabéculaires → ↓ pression intracaverneuse
    • ↑ Débit des artères caverneuses
    • ↑ Volume de la verge
  • Rigidité :
    • ↑ Pression intracaverneuse à partir de l'élongation maximale de la verge
    • ↓ Retour veineux par compression des veines sous-albuginéales
    • ↓ Apport artériel pour ne compenser que les pertes veineuses
  • Détumescence :
    • Contraction des FML des corps caverneux et des parois artérielles
    • Par stimulation adrénergique
    • → Ouverture du retour veineux
    • ↓ Pression intracaverneuse

Etiologie

Dysfonction érectile primaire

  • Rare
  • Existe depuis le début de la vie sexuelle
  • Avis spécialisé

Dysfonction érectile secondaire

  • Souvent multifactorielle
  • Psychogènes (68%) :
    • Dépression
    • Stress
    • Anxiété (anxiété de performance ++)
    • Cercle vicieux ++
  • Neurologiques
    • Centrales :
    • Périphériques :
      • Chirurgie/radiothérapie pelvienne
      • Traumatismes
      • Diabète
      • Alcoolisme
      • Toutes les neuropathies
  • Vasculaires :
    • Artérielles :
    • Veineuses : fuites par incompétence cavernoveineuse
  • Tissulaires = dégénérescence fibreuse du tissu érectile :
    • Primitive : vieillissement
    • Secondaire :
      • Traumatismes péniens
      • Priapisme
      • Maladie de Lapeyronie
  • Endocriniennes :
    • Hypogonadisme
    • Hyperprolactinémie
    • Dysthyroïdie
    • Hypo/hypercorticisme
    • Maladie d'Addison
  • Toxiques :
    • Médicaments : βB +++, hypolipémiants, hyperprolactinémiants, ATD, NLP, antiandrogènes, estrogènes, anti-H2 (antiulcéreux)
    • Alcoolisme chronique
    • Tabagisme
    • Drogues
  • Age :
    • Ralentissement physiologique de l'activité sexuelle avec l'âge
    • Nécessité de plus d'excitation pour atteindre l'érection
    • Allongement de la période réfractaire

Démarche diagnostique

Première consultation

  • Interrogatoire :
    • ATCD notamment traumatiques et chirurgicaux
    • Traitements
    • Type de DE : primaire ou secondaire
    • Caractéristiques : rigidité, durée ou fréquence insuffisante
    • Rapports possibles ?
    • Existence d'érections matinales/nocturnes/par masturbation
    • Libido, orgasme
    • Relations dans le couple
  • Examen physique :
    • Etude des caractères sexuels secondaires, signes d'hypogonadisme ou de féminisation
    • Examen des organes génitaux : testicules, prépuce, peau du pénis, élasticité pénienne
    • Toucher rectal : prostate, tonus sphinctérien anal
    • Examen cardiovasculaire avec pouls pénien
    • Examen neurologique orienté : sensibilité périnéale, tonus du sphincter anal, réflexe bulbocaverneux
    • Entretien psychologique

Bilan complémentaire de première intention

  • Testostérone totale le matin
  • Glycémie à jeun ou HbA1c si diabétique connu
  • Bilan lipidique
  • Hémogramme
  • Ionogramme, créatinine
  • Bilan hépatique
  • Si orientation clinique : prolactinémie

Explorations spécialisées

  • Vasculaires :
    • Si suspicion de pathologie vasculaire
    • Après stimulation pharmacologique par PGE1 intracaverneuse
    • Echo-Doppler pulsé des artères caverneuses pour étudier les flux de remplissage
    • Artériographie sélective de l'artère pudendale interne : uniquement avant chirurgie de revascularisation
  • Neurophysiologiques :
    • Orientation clinique vers une cause neurologique
    • Latence du réflexe bulbocaverneux
    • Potentiels évoqués somesthésiques génitaux
    • Peu pratiquées

Principes de traitement

Mesures générales

  • Encadrement psychologique :
    • Systématique
    • Rassurer sur la bénignité du trouble
    • Information sexuelle : expliquer la physiologie, le mécanisme des pannes et de l'anxiété de performance
    • Prise en compte de la partenaire
  • Hygiène de vie :
    • Régime alimentaire
    • Lutte contre le surpoids
    • Arrêt du tabac/des drogues
    • Lutte contre la sédentarité
  • Traitement étiologique chaque fois que possible

Traitement pharmacologique

Voie orale

  • Inhibiteurs des phosphodiestérases 5 :
    • 1ère intention
    • Facilitent l'érection, nécessitent une stimulation sexuelle
    • Ex : sildénafil, tadalafil, vardénafil
    • Si non-répondeur ou déficit androgénique avéré, possibilité d'association IPDE5 - androgènes
    • Prise 1h avant le rapport
    • Effets indésirables : céphalées, bouffées de chaleur, congestion nasale, dyspepsie, nausées, vertiges, hypotension, dyschromatopsies
    • Contre indications : prise de dérivés nitrés, molsidomine, cardiopathies sévères, rétinite pigmentaire
  • Yohimbine : efficacité non prouvée

Injections

  • Injections intracaverneuses :
    • Education à l'auto-injection
    • Prostaglandine E1 (alprostadil)
    • Risque de priapisme → information sur la conduite à tenir en cas d'érections > 4h
    • Risque de défaut d'observance ++
    • Conditions de remboursement :
      • Neurologiques : para/tétraplégies, neuropathie diabétique avérée, SEP
      • Séquelles chirurgicales
      • Séquelles de radiothérapie
      • Séquelles de priapisme
      • Traumatismes compliqués du bassin
    • Effets indésirables : douleurs à l'injection, priapisme, hématome au point d'injection, nodules de fibrose aux points d'injection
  • Intraurétrale :
    • PGE1 avec applicateur local
    • Taux d'abandon élevé car brûlures urétrales ++

Chirurgie

  • Revascularisations :
    • Patients jeunes sans neuropathie ni diabète, motivés et informés
    • DE artérielle post-traumatiques
    • Risque d'hypervascularisation et d'échec (40% !)
  • Implants péniens :
    • Gonflables ou semi-rigides
    • Pas de turgescence du gland et irréversible ++
    • Complications : infection, fuite du liquide de remplissage, migration du réservoir

Autres

  • Vacuum