Sommaire

Objectifs

Devant l’apparition d’un trouble aigu de la parole ou d’une dysphonie :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents

Lésion des cordes vocales ou anomalie de leurs mouvements (atteinte du nerf laryngé récurrent +++, du nerf vague)
Voix soufflée → anomalie des mouvements
Voix rauque → anomalie muqueuse
Diagnostics différentiels à éliminer :
- Hypophonie sur insuffisance respiratoire
- Modifications du timbre de la voix par atteinte des cavités de résonance
- Rhinolalie fermée (obstruction nasale/du cavum) : rhinite, polypose, hypertrophie adénoïde, tumeur du voile ou du cavum
- Rhinolalie ouverte (incontinence du voile du palais) : fente palatine, exérèse vélaire, paralysie vélaire
- Voix pharyngée : cancer de l'oropharynx, phlegmons amydgaliens ou pharyngés, hypertrophie amygdalienne
- Dysarthrie neurologique

Clinique :
- Terrain : sexe, âge, profession, intoxication alcoolo-tabagique
- ATCD : traumatisme laryngé (intubation...), maladie respiratoire/neurologique/endocrinienne, RGO
- Signes associés : dysphagie, dyspnée, toux, otalgie réflexe, fausses routes
- Toute dysphonie > 8 jours doit bénéficier d'une laryngoscopie indirecte ± nasofibroscopie
- Examen ORL, nerfs mixtes (IX, X, XI, XII), motricité linguale, signe du rideau
- Palpation des aires ganglionnaires et de la thyroïde
Examens complémentaires :
- Lésion suspecte → laryngoscopie direct et panendoscopie sous AG avec biopsie exérèse
- Examens fonctionnels si lésions bénignes : stroboscopie, bilan phoniatrique (enregistrement et analyse de la voix)
- Electromyographie des cordes vocales : différencier une paralysie laryngée et un blocage mécanique
- Imagerie : TDM ou IRM si lésion

Installation brutale
Cordes rouges, œdématiées, sécrétions mucopurulentes
Traitement :
- Repos vocal, arrêt du tabac
- Anti-inflammatoires par voie locale et générale : corticoïdes +++
- Antibiothérapie si origine bactérienne

Dysphonie isolée installée de façon progressive, rauque, grave
Contexte d'irritation chronique : tabac, vapeurs toxiques, infections ORL à répétition, RGO, surmenage vocal
Cliniquement :
- Erythroplasie : hypertrophique, rouge
- Leucoplasie : hypertrophique blanche, en plaque/pachydermie blanche/papillome corné
Biopsie systématique de toute lésion suspecte en laryngoscopie directe

Toujours y penser devant une dysphonie chez un homme d'âge mûr alcoolo-tabagique
LD sous AG avec biopsies au moindre doute

Nodules des CV :
- Lésions blanchâtres, symétriques, 1/3 moyen des cordes
- Jeunes garçons criant beaucoup et femmes forçant leur voix (enseignantes)
- Traitement : rééducation orthophonique en première intention, microphonochirurgie en seconde intention
Polypes et œdèmes de Reinke :
- Lésions inflammatoires uni- ou bilatérales, 2/3 antérieurs des CV
- En général, forçage vocal + tabac
- LD +++ à but diagnostique (éliminer une lésion maligne) et thérapeutique (microchirurgie)
Granulomes :
- Lésions inflammatoires, 1/3 postérieur
- Intubation prolongée, RGO
- Traitement : anti-inflammatoires si intubation, traitement du RGO ; rarement chirurgie
Papillomatose laryngée :
- Lésions virales muriformes des CV et parfois de la trachée
- Risque de malignité faible mais peuvent être dyspnéisantes
- Traitement microchirurgical si gêne, mais risque de récidive

Immobilité d'une CV, en général paralytique mais parfois par blocage de l'articulation crico-arythénoïdienne
Diagnostic positif :
- En laryngoscopie indirecte : immobilité d'une CV
- Symptomatologie dépend de la position de blocage : paralysie en position latérale → dysphonie importante, fausses routes
- Voix soufflée, bitonale
Diagnostic étiologique :
- Blocage crico-arythénoïdien :
  - Blocage de l'espace paraglottique par un cancer laryngé ou du sinus piriforme
  - Ankylose crico-arythénoïdienne après intubation
  - Fibrose post-radique
  - Polyarthrite rhumatoïde
- Paralysie :
  - Chirurgie ou plaie du X ou du laryngé récurrent (chirurgie thyroïdienne, carotidienne, pulmonaire, rachis cervical)
  - Toute lésion du X ou du laryngé récurrent, du tronc cérébral à la pénétration laryngée (TDM, échographie cervicale ou IRM)
  - Signes associés à valeur localisatrice :
    - Signe du rideau ou paralysie d l'hémivoile : lésion haute du X
    - Atteinte d'autres nerfs crâniens : lésion haute
  - Penser à rechercher un goitre thyroïdien
Principales étiologies :
- Cancers : thyroïde, œsophage, poumon, médiastin, adénopathie rétrostyloïdienne
- Chirurgie à proximité du X ou du récurrent
- Causes cardiaques : maladie mitrale, coarctation de l'aorte
- Causes neurologiques : AVC du tronc, SEP, synringomyélie, encéphalite, méningite, Guillain-Barré, neuropathie diabétique...
- Paralysie idiopathique : élimination, 20%

Diagnostic positif :
- En position médiane ou paramédiane → dysphonie au 2^nd plan, dyspnée +++
- En position latérale → dysphonie importante, fausses routes
Diagnostic différentiel identiques à la paralysie unilatérale
Clinique :
- Rechercher une atteinte neurologique (nerfs mixtes ++)
- Rechercher une pathologie thyroïdienne, bronchopulmonaire ou médiastinale
Paraclinique :
- TDM injectée de la base du crâne au thorax en l'absence d'élément d'orientation
- Echographie cervicale
- ± IRM
Principales causes :
- Chirurgie basicervicale ou du tronc cérébral
- Cancer thyroïdien, œsophagien ou pulmonaire
- Causes neurologiques
- Paralysies idiopathiques sont très rarement bilatérales

Endocrinopathie : hypothyroïdie, hyperandrogénisme
Surmenage vocal
Psychogène
Dysphonie spasmodique : voix étranglée, hyperactivité des CV en phonation mais autres mouvements du larynx (déglutition) épargnés
Myasthénie