32 : Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant : aspects normaux et pathologiques

Titre complet : Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant : aspects normaux et pathologiques (sommeil, alimentation, contrôles sphinctériens, psychomotricité, langage, intelligence). L’installation précoce de la relation parents-enfant et son importance. Troubles de l’apprentissage

Objectifs

• Diagnostiquer une anomalie du développement somatique, psychomoteur, intellectuel et affectif
• Repérer précocement les dysfonctionnements relationnels et les troubles de l’apprentissage
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi dans les situations courantes

Développement normal

Psychomoteur

Age	Acquisitions motrices	Acquisitions manuelles	Acquisitions du langage	Acquisitions sensorielles
2 mois	Bouge vigoureusement les 4 membres	Serre le doigt	Réponse vocale à la sollicitation	Sourire-réponse Poursuite oculaire
4 mois	Tenue de tête	Joue avec les mains	Vocalise	Rit aux éclats
6 mois	Tient assis avec appui	Passe un objet d'une main à l'autre	Babillage	Reconnaît les visages
9 mois	Tient assis sans appui Debout avec appui	Pince pouce-index Réactions posturales aux pulsions	Répète une syllabe	Réagit à son prénom Joue à coucou, le voilà Peur de l'étranger
12 mois	Marche seul	Autonomie verre et cuillère	Mot-phrase " Non "	Joue avec d'autres enfants
24 mois	Court	Imite un trait	3 mots en phrase	Comprend une consigne simple

• Testing du tonus :
  • Passif : enfant sur le dos, mesure des angles adducteurs, talons-oreilles et poplités
  • Actif : manœuvre du tiré-assis
• Alimentation :
  • 1 mois : 6 repas/j
  • 3 mois : 5 repas/j
  • > 4 mois : 4 repas/j
• Sommeil :
  • 2 mois : 18h/j
  • 9 mois : 15h/j
  • 24 mois : 12h/j
• Contrôle sphinctérien :
  • Propreté diurne : 1 à 3 ans
  • Propreté nocturne : 2 à 3 ans

Intellectuel

• Evaluation possible à partir de 2-3 ans
• QD (Quotient de Développement) : test de Brunet-Lézine, enfants < 3 ans
• QI (Quotient Intellectuel) : tests selon échelles de Weschler (WPPSI avant 6 ans, WISC jusqu'à 16 ans), normal entre 80 et 119

Affectif et social

• 1 mois :
  • Dépendance absolue, satisfaction des besoins digestifs
  • Importance des contacts physiques et de la voix
• Entre 9 et 24 mois :
  • Angoisse de l'étranger
  • Frustration/permission, autonomie/dépendance
  • Don/retrait, échange/reprise

Retard de développement psychomoteur

Retard des 4 principales acquisitions

Diagnostic

• Circonstances de découverte :
  • Examen approfondi chez un nourrisson à risque
  • Retard constaté lors du suivi systématique
  • Inquiétude rapportée par les parents
• Facteurs de risque :
  • ATCD familiaux :
    • Consanguinité, fausses couches inexpliquées
    • Retard psychomoteur inexpliqué, maladies neurologiques
  • ATCD obstétricaux :
    • Anomalie cérébrale échographique, RCIU, prématurité
    • Intoxication maternelle, infection à CMV ou toxoplasmose
  • ATCD néonatals :
    • Situations à risque : souffrance néonatale, infection périnatale, ictère nucléaire
    • Signes de souffrance : hypoglycémie néonatale, convulsions néonatales, microcéphalie
• Signes d'alerte :
  • Absence de tenue de tête à 4 mois
  • Persistance des réflexes archaïques à 6 mois
  • Absence de tenue assise/mauvaise préhension volontaire à 9 mois
  • Pas de marche à 18-24 mois
  • Pas de parole à 2 ans, pas de phrase à 3 ans
• Analyse :
  • Prise en compte de l'âge corrigé pour les prématurés
  • Distinguer retard homogène (toutes les acquisitions)/hétérogène
  • Caractéristiques évolutives :
    • Retard ancien avec poursuite lente des acquisitions → pathologie neurologique fixée
    • Retard acquis après période normale → pathologie neurologique évolutive, recherche de signes neurologiques associés

Conduite à tenir

• Examen somatique complet :
  • Recherche de syndrome dysmorphique
  • Evaluation neurologique
  • Evaluation ophtalmologique et ORL
• Enquête paraclinique selon contexte :
  • IRM cérébrale
  • Bilan métabolique
  • Ponction lombaire
  • Sérologies virales
  • EEG
  • Caryotype
• Points communs de prise en charge :
  • Suivi multidisciplinaire en CAMSP
  • Rééducation psychomotricienne
  • Accompagnement psychologique des parents ++ (et de l'enfant)

Retard d'autres domaines

Troubles du comportement alimentaire

• Anorexie du nourrisson (d'opposition) :
  • Refus de se nourrir, d'ouvrir la bouche, d'avaler, parfois vomissements post-prandiaux
  • Débute entre 12 et 18 mois
  • Bon pronostic après conseils éducatifs
  • Signes de gravité : retard de croissance staturopondérale, symptômes dépressifs, perturbation de l'interaction mère-enfant
  • Eliminer une cause organique
  • Suivi pédopsychiatrique
• Mérycisme :
  • Régurgitations actives et répétées d'aliments avec mâchonnement
  • Linge mouillé, odeur aigrelette
  • Début entre 6 et 9 mois, garçons ++
  • Suivi pédopsychiatrique indispensable
• Pica :
  • Ingestions répétées de substances non-nutritives
  • Peut être banal entre 6 et 18 mois, pathologique au-delà
  • Rechercher une cause ou des complications : saturnisme, anémie

Troubles du sommeil

• Comportements non-pathologiques :
  • Enfant de 2 à 5 ans
  • Peur du noir
  • Désir de dormir avec les parents
  • Difficultés d'endormissement
• Dysomnies :
  • Insomnies du nourrisson :
    • Mauvaise adaptation éducative des parents +++ (rigidité des horaires, environnement bruyant, alimentation)
    • Insomnies vraies (plutôt grand enfant) : syndrome de retard de phase ++
  • Hypersomnies : rares
• Parasomnies :
  • Terreurs nocturnes : réveil brutal, cri, peur intense, amnésie totale
  • Somnambulisme : garçon de 7 à 12 ans, se lève puis se recouche, amnésie complète
  • Cauchemars fréquents entre 3 et 6 ans

Troubles du contrôle sphinctérien

• Enurésie :
  • Mictions répétées, involontaires ou non, en dehors de toute affection médicale ou neurologique, après 5 ans
  • En général nocturne
  • Enurésie primaire la plus fréquente
  • Enurésie secondaire : après au mois 6 mois de propreté
  • Facteurs : familiaux, développementaux (immaturité vésicale), psychosociaux (insuffisance d'éducation, stress familial)
  • Eliminer une cause organique : diabète avec syndrome polyuropolydipsie
  • Prise en charge :
    • Conseils hygiénodiététiques, mesures psychoéducatives
    • Systèmes d'alarme
    • Desmopressine (Minirin)
  • Bon pronostic
• Encoprésie :
  • Emission de matières fécales répétées, volontaire ou non, en dehors de toute affection médicale, après 4 ans
  • Encoprésie avec constipation : incontinence par débordement
  • Encoprésie isolée : trouble oppositionnel ++

Retard mental

• Définition :
  • Fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne : QI < 70
  • Associé à des limitations significatives d'au moins 2 domaines adaptatifs (communication, autoprotection, autonomie, loisirs, travail, scolarité...)
  • Apparu dès l'endance

Diagnostic

Clinique

• Signes d'alerte :
  • < 3 ans :
    • Retard du développement psychomoteur, retard de langage
    • Anomalies des interactions sociales
  • > 3 ans :
    • Troubles de la coordination globale ou de la motricité fine
    • Retard de langage
    • Difficultés d'abstraction, d'imagination
    • Difficultés d'adaptation sociale
    • Troubles des apprentissages scolaires
• Présentation clinique :
  • Retard mental isolé
  • Associé à une dysmorphie → causes génétiques
  • Chronique + contexte d'atteinte cérébrale (épilepsie...)
  • Progressif → maladie métabolique, encéphalite
  • Acquis : après traumatisme, AVC, méningite, tumeur...
• Orientation diagnostique :
  • Anamnèse :
    • ATCD familiaux, arbre généalogique
    • ATCD obstétricaux, notion de souffrance néonatale
    • Retentissement du retard sur la vie quotidienne
  • Examen physique :
    • Recherche de syndrome dysmorphique
    • Examen neurologique, développement psychomoteur
    • Développement staturopondéral
    • Audition et vision

Paraclinique

• Première intention :
  • Bilan auditif : audiogramme, tympanogramme
  • Bilan visuel : acuité visuelle, oculomotricité, fond d’œil
  • Tests psychométriques
• Orientation étiologique : neurologique (IRM, EEG), génétique (caryotype, recherche XFRA), sérologies virales, PEA, PEV
• Bilan des compétences de l'enfant : neuropsychologique, pédopsychiatrique, psychomotricité, ergothérapie, orthophonie, orthoptie

Prise en charge

• Pas d'annonce diagnostique fataliste
• Objectifs :
  • Accompagnement thérapeutique de l'enfant
  • Favoriser la communication
  • Séances de rééducation
  • Favoriser l'intégration dans les lieux d'accueil de la petite enfance
  • Stratégies thérapeutiques définies en équipe, en accord avec les parents
  • Actions éducatives visant l'autonomie
• Structures :
  • CAMSP (Centre d'Action Médico-Sociale PRécoce)
  • CMP
  • CMPP : centres médico-psycho-pédagogiques
  • HdJ de pédiatrie
  • SESSAD : Services Educatifs de Soins et de Suivi A Domicile
  • IMP, IME
• Favoriser l'intégration en milieu ordinaire tant que possible, possible auxiliaire de vie scolaire ou classe d'intégration scolaire

Troubles envahissants du développement

• Définition :
  • Altérations qualitatives des interactions sociales réciproques et des modalités de communication
  • Restriction des intérêts et des activités
  • Tendance à la stéréotypie et aux répétitions
  • Infiltrent l'ensemble du fonctionnement du sujet
• Catégories :
  • Autisme infantile
  • Autisme atypique (âge ou symptomatologie)
  • Syndrome de Rett
  • Autre trouble désintégratif de l'enfant
  • Hyperactivité + retard mental + mouvements stéréotypés
  • Syndrome d'Asperger
  • Autres TED

Diagnostic

• Facteurs de risque :
  • Sexe masculin
  • ATCD familiaux de TED
• Pathologies associées :
  • Troubles du sommeil
  • Troubles psychiatriques
  • Epilepsie
  • Retard mental
• Signes d'alerte :
  • Inquiétude des parents concernant des difficultés de développement
  • Défaut de développement social ou du langage :
    • 12 mois : absence de babillage, de pointage, de gestes sociaux
    • 18 mois : absence de mots
    • 24 mois : absence d'association de mots
  • Régression des acquisitions sociales ou du langage
  • En évaluation systématique :
    • Niveau faible de réactivité aux stimuli sociaux
    • Pas d'accrochage visuel ou d'attention conjointe ou d'imitation
    • Absence d'initiation de jeux simples ou de participation à des jeux sociaux imitatifs
    • Intérêt pour des activités répétitives avec les objets
• Recherche de troubles associés :
  • A l'anamnèse :
    • ATCD familiaux : TED, retard mental, anomalies congénitales
    • ATCD personnels : problèmes périnatals, retard psychomoteur
  • Examen physique :
    • Mensurations (PC ++), anomalies morphologiques
    • Anomalies à l'examen neurologique, signes cutanés de phacomatose
• Confirmation diagnostique :
  • Diagnostic clinique par entretien orienté avec les parents et observation directe de l'enfant
  • Recherche systématique d'autres pathologies :
    • Examen de la vision
    • Examen de l'audition
    • Consultation neurologique
    • Consultation génétique
  • IRM cérébrale avec spectroscopie pour éliminer une maladie métabolique
• Evaluation globale : examens psychologiques, orthophoniques et psychomoteurs

Prise en charge

• Multidisciplinaire par une équipe spécialisée
• Encadrement éducatif spécifique
• Mesures orthophoniques pour acquérir un langage communicatif
• Adaptation de l'environnement à l'enfant

Troubles des apprentissages

• Perturbation du développement des aptitudes en dehors de toute étiologie somatique, de retard mental, et de TED
• Retard scolaire : décalage dans les apprentissages attendus entre l'élève et la classe
• Echec scolaire : retard scolaire > 2 ans

Troubles du langage

• Signes d'appel :
  • Surdité : Pas de réaction au bruit, infections ORL récurrentes, difficultés pour comprendre/répondre
  • TED/déficience intellectuelle : ne comprend pas le langage du quotidien, communique peu, pas de progrès de langage malgré la socialisation
  • Troubles du langage/TED/déficience intellectuelle : s'isole, se replie sur soi, s'oppose, agresse ; plaintes somatiques répétées

Oral

• Importance du dépistage :
  • Evaluation systématique des acquis en classe maternelle
  • Bilan de santé de la 4^ème année : ERTL4 (Epreuve de Repérage des Troubles du Langage à 4 ans) → doit faire des phrases bien construites et utiliser les articles et les prépositions
• Types de troubles :
  • Troubles de l'articulation : zézaiement, chuintement
  • Dysphasie : structuration déviante, lente et dysharmonieuse du langage
  • Bégaiement : trouble fonctionnel du rythme de parole en présence d'un tiers
  • Retard simple de langage : troubles de la syntaxe et de la linguistique
• Eliminer un déficit sensoriel (auditif +++)
• Bilan orthophonique + rééducation (âge optimal : 5-6 ans)
• Prise en charge spécialisée si dysphasie ou mutisme

Ecrit

• Révélé en général en CP
• 2 versants :
  • Dyslexie : difficulté d'apprentissage de la lecture
  • Dysorthographie : difficultés d'apprentissage de l'expression écrite
• Prise en charge précoce, multidisciplinaire (éviter un retard scolaire important)
• Rééducation orthophonique, soutien scolaire, soutien psychologique

Dyspraxie

• Révélation à la maternelle : difficultés au niveau du graphisme et des mathématiques
• Trouble moteur et de l'organisation spatiale : difficultés à planifier, programmer et coordonner les gestes complexes intentionnels
• Prise en charge multidisciplinaire précoce : rééducation + aménagements scolaires

Dyscalculie

• Trouble des compétences numériques (difficultés de calcul, de manipulation de systèmes numériques, lecture et écriture des nombres...)
• Prise en charge multidisciplinaire précoce : rééducation orthophonique et psychomotrice, soutien scolaire

Trouble déficit de l'attention/hyperactivité

• 5% des enfants à l'âge scolaire, garçon +++
• 50% en échec scolaire
• Diagnostic :
  • Déficit attentionnel : incapacité à maintenir son attention, distraction facile
  • Hyperactivité motrice
  • Impulsivité
• Nécessité d'une évaluation multidisciplinaire : neuropsychologique, orthophonique, de psychomotricité (échelle de Conners)
• Diagnostics différentiels :
  • Etats d'agitation secondaires : médicaments (corticoïdes), maladies somatiques (endocrinopathies, épilepsie)
  • Troubles anxieux/de la personnalité
  • Etats de turbulence sans inattention
• Prise en charge globale, spécialisée, multimodale :
  • Aide psycho-éducative enfant et parents
  • Rééducation des troubles des apprentissages associés
  • Aménagements pédagogiques
  • Traitement médicamenteux :
    • Méthylphénidate (Ritaline)
    • Prescription initiale hospitalière (psychiatre, neurologue, pédiatre) sur ordonnance sécurisée valable un an
    • Renouvellement par 28 jours par médecin traitant