Version actuelle en date du 6 mai 2014 à 17:08

Objectifs

• Chez un sujet se plaignant d’un prurit :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Diagnostic

Positif

• Prurit = sensation qui provoque le besoin de se gratter
• Peut toucher la peau ou les muqueuses
• Pathologique si induit des lésions de grattage ou qu'il incite à consulter
• Lésions de grattage :
  • Excoriations, stries linéaires, ulcérations
  • Prurigo : papulo-vésicules, papules excoriées ou croûteuses, nodules
  • Lichénification : sclérose cutanée, épaississement, quadrillage
  • Surinfection : impétigo, pyodermite

Différentiel

• Dysesthésies
• Paresthésies
• Douleur

Etiologie

Démarche étiologique

• Interrogatoire :
  • Localisé ou diffus
  • Sévérité : insomniant, troubles du comportement, retentissement sur l'état général, gêne dans les activités
  • Circonstances déclenchantes ou apaisantes
  • Horaires de survenue
  • Evolution : aiguë, chronique, paroxystique
  • Prise de médicaments, traitements locaux
  • Signes généraux
  • Recherche caractère collectif
  • Profession
• Examen physique :
  • Recherche de lésions cutanées non expliquées par le grattage (dermatose)
  • Dermographisme
  • ADP périphériques
  • HMG, SMG

Causes de prurit diffus

Avec lésions dermatologiques spécifiques

• Urticaire et dermographisme :
  • Papules œdémateuses, rosées, fugaces, migratrices, récidivantes
  • Dermographisme : strie urticarienne induite par le passage d'une pointe mousse
• Eczéma : placards érythémato-vésiculeux d'extension progressive, constitutionnel ou allergique
• Ectoparasitoses : gale +++ avec recrudescence nocturne et sillons scabieux, pédiculose corporelle
• Psoriasis
• Lichen plan :
  • Papules brunâtres ou violines recouvertes de stries blanchâtres en réseau
  • Prédominance à la face antérieure des poignets et avant-bras, aux coudes, genoux et à la région lombaire
  • Symétrique
  • Biopsie cutanée : infiltrat cellulaire dermique superficiel
• Dermatoses bulleuses auto-immunes :
  • Pemphigoïde
  • Dermatite herpétiforme
• Mycosis fongoïde :
  • Lymphome T cutané épidermotrope
  • Sujet âgé
  • Placards érythémato-squameux prurigineux avec infiltration et squames épaisses
  • Forme érythrodermique = syndrome de Sézary

Sans lésions spécifiques

• Causes générales :
  • Cholestase +++ avec ou sans ictère
  • Insuffisance rénale chronique, surtout chez les dialysés
  • Causes métaboliques : hyperthyroïdie, hypothyroïdie
  • Médicaments : opiacés +++, médicaments inducteurs de cholestase
  • Infections : parasitoses internes avec migration tissulaire et hyperéosinophilie (cysticercose, hydatidose, échinococcose, anguillulose, toxocarose, ascaridiose...) ; HIV
  • Carences : martiale, vitaminique
• Causes environnementales :
  • Agents irritants : végétaux, laine de verre, caustiques
  • Prurit aquagénique
  • Xérose cutanée (personnes âgées ++)
  • Variation de température/d'humidité
• Bilan de 1^ère intention en l'absence de cause évidente :
  • Hémogramme
  • Bilan hépatique avec γGT et PAL
  • Fonction rénale
  • TSH
  • Sérologiques HBV, HCV, HIV
  • Radiographie de thorax
  • Echographie abdominale

Causes de prurit localisé

• Mycoses : candidoses, dermatophytoses
• Parasitoses :
  • Ectoparasitoses : poux, gale
  • Helminthiases tropicales :
    • Contexte : séjour en pays d'endémie, hyperéosinophilie
    • Causes : onchocercose, loase, filariose lymphatique, bilharzioses, syndrome de larva migrans cutanée
  • Dermatite des nageurs : macules érythémateuses prurigineuses disséminée dans les heures suivant un bain en étang, liée à des parasites d'oiseaux

Autres

• Prurit psychogène : diagnostic d'élimination, rechercher une pathologie psychiatrique associée
• Terrains particuliers :
  • Grossesse : cholestase intrahépatique +++, dermatose bulleuse auto-immune spécifique (pemphigoïde de la grossesse, éruption polymorphe de la grossesse)
  • Sujet âgé : prurit sénile par modifications cutanées physiologiques
  • HIV+ : prurit fréquent, ± éruption papuleuse associée, sans cause retrouvée

Traitement

Mesures générales

• Privilégier un traitement étiologique
• Eviter les facteurs aggravants :
  • Arrêt des médicaments susceptibles d'induire un prurit
  • Limiter les facteurs irritants : antiseptiques alcooliques, sparadrap, dermocorticoïdes, savons très parfumés/acides
  • Eviter le contact avec la laine et les vêtements trop serrés
  • Couper les ongles courts

Traitement symptomatique

• Local :
  • Emollients, savons surgras, syndets +++
  • Dermocorticoïdes uniquement en cas de lésions provoquées de grattage
• Général :
  • Anti-H₁ : surtout par effet sédatif (soir +++)
  • Cholestyramine : en cas de prurit cholestatique
  • Techniques de relaxation
  • Photothérapie, crénothérapie