324 : Opacités et masses intra-thoraciques

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Objectifs

  • Devant une opacité ou une masse intra-thoracique :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Nodules et masses intra-parenchymateuses

Circonstances de découverte

  • Imagerie thoracique réalisée pour :
    • Signes respiratoires
    • Surveillance d'une pathologie respiratoire chronique
    • Patient asymptomatique : bilan préopératoire, médecine du travail
  • Diamètres :
    • Miliaire : < 3 mm
    • Micronodules : < 6 mm
    • Nodules : 6 - 10 mm
    • Macronodules : 1 - 3 cm
    • Masses : > 3 cm

Diagnostic étiologique

Critères de bénignité/malignité

Caractéristiques Malin Bénin
Terrain > 50 ans, tabac -
Taille > 1 cm < 1 cm
Contours Spiculés, polylobés, irréguliers Bien délimités
Attraction des structures alentours +++ Non
Augmentation de taille +++ Absente après 2 ans
Calcifications Rares Macrocalcifications
TEP Fixation ++ Absence de fixation

Tumeurs malignes

Tumeurs bénignes

  • Hamartochondrome :
    • La plus fréquente des tumeurs bénignes
    • Présentation TDM pathognomonique en pop corn : calcifications + densités graisseuses
    • Diagnostic possible sur l'aspect typique (suivi radiologique simple)
  • Tumeurs carcinoïdes

Opacités non tumorales

  • Granulomatose de Wegener :
    • Nodules pulmonaires bilatéraux, masses, volontiers excavés
    • AEG fébrile
    • cANCA +
    • Recherche d'atteinte extrathoracique : ORL +++, rénale, vascularite
  • Nodules rhumatoïdes : poussée de polyarthrite rhumatoïde
  • Kyste hydatique :
    • Contenu liquidien ± décollement avec aspect de membrane flottante surmontée d'un croissant gazeux
    • Origine maghrébine ++
  • Aspergillome :
    • Prolifération mycélienne dans une cavité préexistante
    • Aspect TDM en grelot
    • Confirmation sérologique : arcs de précipitation
  • Abcès :
    • A pyogène : contexte aigu fébrile, excavation avec vomique
    • Plus difficile si bactérie à croissance lente : Actinomyces, Nocardia
  • Tuberculome :
    • Foyer tuberculeux avec calcifications concentriques en TDM
    • Peuvent être quiescents, cicatriciels ou actifs
    • Imposent prélèvements dirigés si TB non connue
  • Atélectasie ronde :
    • Tissu pulmonaire condensé s'entourant sur lui-même
    • Fréquente en cas d'exposition asbestosique et de pleurésie inflammatoire à l'amiante
    • Diagnostic par TDM
    • Si image atypique : éliminer un CBP
  • Masses pseudo-tumorales silicotiques :
    • Agglomérat de granulomes silicotiques ± calcifiés
    • Prédominance aux sommets
    • Risque d'infection aspergillaire ou tuberculeuse
    • Aspect TDM caractéristique de silicose : micronodulation diffuse, ADP médiastinales calcifiées
  • Opacités d'origine vasculaire :
    • Rares
    • Malformations artérioveineuses (maladie de Rendu Osler ++)
    • Shunt anatomique + hypoxémie accompagnants

Démarche diagnostique pratique

  • Fonction du risque de cancer sur le terrain, selon la lésion (taille, aspect, évolutivité) et le retentissement respiratoire
  • Probabilité élevée de malignité :
    • Prélèvements histologiques d'emblée
    • Si fonction respiratoire le permet : biopsie-exérèse chirurgicale
    • Si fonction respiratoire limitée : ponction transpariétale
  • Probabilité faible de malignité :
    • Nodule > 1 cm → TEP
      • Si fixation significative : prélèvement histologique (vide supra)
      • Absence de fixation : surveillance TDM/6 mois pendant 2 ans
    • Nodule < 1 cm (résolution de la TEP) ou verre dépoli : surveillance TDM à 3 mois puis tous les 6 mois pendant 2 ans

Masses et tumeurs médiastinales

Diagnostic positif

  • Aspect radiographique = opacités :
    • Limite externe nette, convexe vers le poumon
    • Se raccordant en pente douce avec le médiastin
    • Limite interne non visible, médiastinale
    • Tonalité comparable au reste du médiastin
    • Peut déformer ou déplacer une ligne médiastinale
  • TDM :
    • Analyse sur fenêtre médiastinale
    • Détermination de la densité : tissulaire, graisseuse, liquidienne
    • Injection de produit de contraste : identification des structures vasculaires normales, vascularisation de la tumeur
  • Diagnostic différentiel :
    • Opacités intraparenchymateuses bordant le médiastin
    • Opacités pariétales : denses, rattachées à la paroi par un angle obtus
    • TDM tranchera

Diagnostic étiologique

Médiastin antérieur

  • Supérieur : goitre plongeant de découverte fortuite (continuité avec les lobes thyroïdiens, peut refouler la trachée ; diagnostic TDM)
  • Moyen :
    • Tumeurs thymiques :
      • Epithéliales : thymomes lympho-épithéliaux et carcinomes thimiques ; parfois associés à la myasthénie
      • Lymphomes thymiques : adulte jeune, femme ++, peut être maladie de Hodgkin, lymphome B à grandes cellules ou lymphome T lymphoblastique
      • Kystes et tumeurs bénignes thymiques
    • Tératomes et tumeurs germinales :
      • Tératomes = tumeurs germinales bénignes (lésion bien encapsulée, peut reproduire tous les tissus, possibilité de dégénérescence en forme immature)
      • Tumeur germinale séminomateuse = séminome : homme jeune, douleurs thoraciques, syndrome cave supérieur, AEG, zones nécrotiques en TDM
      • Tumeurs germinales non séminomateuses : carcinomes embryonnaires, tumeurs vitellines, choriocarcinomes (évolution rapide)
  • Inférieur : kystes pleuro-péricardiaques (tumeurs liquidiennes de l'angle cardiophrénique)

Médiastin moyen

  • Adénopathies médiastinales :
    • Tumorales : CBP, hémopathies malignes, cancers extrathoraciques
    • Non tumorales : sarcoïdose, TB, silicose, infections parenchymateuses chroniques, histoplasmose
    • ADP diffuses non spécifiques de taille moyenne : insuffisance cardiaque gauche
  • Kystes bronchogéniques : masses régulières, arrondies, de contenu liquidien, au contact de l'arbre bronchique
  • Hernie hiatale : contenu hydroaérique

Médiastin postérieur

  • Tumeurs neurogènes :
    • 30% des tumeurs du médiastin
    • Types : schwannomes, neuroblastomes, neurofibromes, paragangliomes
    • Gouttières costo-vertébrales +++
    • Recherche d'arguments cliniques et anamnestiques de neurofibromatose
    • Risque de compression médullaire en cas de développement intracanalaire des neurinomes
    • Bilan lésionnel : IRM +++
  • Tumeurs de l’œsophage
  • Tumeurs du rachis

Démarche diagnostique pratique

  • Aspect TDM typique d'une lésion bénigne :
    • Causes : goitre plongeant, kyste bronchogénique ou pleuro-péricardique, hernie hiatale
    • Conduite à tenir : diagnostic radiologique
  • Aspect TDM oriente vers une cause potentiellement maligne :
    • Causes : lésions thymiques, tératomes, tumeurs germinales, ADP, tumeurs neurogènes
    • Preuve histologique nécessaire :
      • Médiastin antérieur : ponction transpariétale à l'aiguille, médiastinoscopie, chirurgie diagnostique et thérapeutique
      • Médiastin moyen : médiastinoscopie +++ ou ponction transbronchique guidée par écho-endoscopie
      • Médiastin postérieur : ponction transpariétale à l'aiguille
  • Cas particulier de la compression médiastinale aiguë chez un homme jeune :
    • Diagnostic de TGNS peut être posé sur une élévation franche de l'αFP ou des β-hCG
    • Si négatif, ponction transpariétale ou médiastinoscopie
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