321 : Incontinence urinaire de l’adulte : Différence entre versions

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**Anomalies du haut appareil
 
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*Cystoscopie : si urgenturie, pollakiurie, dysurie, hématurie
 
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*Bilan urodynmique : rarement indiqué
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*Bilan urodynamique : rarement indiqué
 
*Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale
 
*Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale
  

Version actuelle en date du 5 mai 2014 à 16:11

Objectifs

  • Devant une incontinence urinaire de l’adulte :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Physiopathologie

  • Touche jusqu'à 50% des femmes
  • Définition = fuite involontaire d'urine
  • Continence résulte de l'équilibre de pressions entre la vessie et l'urètre (Pv < Pu) ; grâce à 2 systèmes :
    • Actif : sphincter lisse (col vésical) et sphincter strié, fermés en dehors de la miction
    • Passif : longueur urétrale, hypertrophie prostatique, sténose acquise... (plus faible chez la femme ++)
  • Miction se fait grâce à :
    • Ouverture du col vésical
    • Relâchement du sphincter strié
    • Contraction du détrusor

Diagnostic

Formes cliniques

Incontinence urinaire par urgenturie

  • Fuite involontaire d'urine précédée d'une urgenturie
  • Par augmentation de la sensibilité vésicale ou par contractions non inhibées du détrusor (hyperactivité détrusorienne)
  • Urgenturie : sensation brutale et irrépressible d'uriner, en dehors d'un effort
  • Facteurs déclenchants possibles :
    • Mains sous l'eau
    • Audition de bruits d'eau
    • Arrivée au domicile : syndrome de la clef dans la serrure
  • 2 Causes :
    • Atteinte de la commande neurologique centrale
    • Déclenchement local par irritation de la paroi vésicale (calcul vésical, tumeur, cystite) ou par compression/envahissement extrinsèque

Incontinence urinaire d'effort

  • Elévation des pressions abdominales → ↑ pression intravésicale → fuite
  • Mécanismes :
    • Hypermobilité urétrale (70%) :
      • Tendance du col vésical et du début de l'urètre à descendre sous le plan du releveur de l'anus
      • → Elévations de pression abdominale ne sont plus transmises à l'urètre
      • Défaut de soutènement urétral
    • Insuffisance sphinctérienne :
      • Déficit de la force de l'appareil sphinctérien
      • Par atteinte directe du sphincter
      • Ou par dysfonction de la commande neurologique
  • Facteurs de risque chez la femme :
    • Ménopause sans THS
    • Accouchements multiples, macrosomie
    • Chirurgie pelvienne
    • Ethnie caucasienne
    • Obésité
    • Sports sollicitant la ceinture abdominale : footing, tennis, haltérophilie

Incontinence urinaire par regorgement

  • Pertes d'urines permanentes
  • Rétention chronique d'urine

Incontinence urinaire mixte

  • IUE + IU par urgenturie

Différentiel

  • Enurésie : émission d'urine en dehors de la conscience
  • Fistule vésicovaginale
  • Urination : miction complète involontaire lors d'un paroxysme émotionnel

Démarche diagnostique chez la femme

  • IUE très fréquente
  • IU par regorgement rare

Clinique

  • Interrogatoire :
    • ATCD gynéocologiques et urologiques
    • Traitements
    • Date d'apparition, recherche d'un facteur déclenchant
    • Evolution
    • Statut hormonal
    • Recherche d'un prolapsus associé : pesanteur pelvienne, sensation de boule dans le vagin
    • Recherche d'autres SFU
    • Recherche d'incontinence anale associée
    • Nombre de mictions quotidiennes et de protections/j
    • Retentissement
  • Examen physique :
    • Trophicité vulvaire, sécheresse muqueuse, mycose génitale
    • Prolapsus pelvien
    • Examen au spéculum
    • Objectivation de la fuite : fuite lors des efforts de toux ou de poussée (vessie pleine !)
    • Manœuvre de Bonney : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le col vésical de part et d'autre de l'urètre → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale
    • Manœuvre de soutènement à mi-urètre : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le mi-urète → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale et efficacité prévisible d'une bandelette sous-urétrale
    • Palpation abdominale : recherche de globe, de masse
    • Touchers pelviens systématiques
    • Examen neurologie périnéal

Paraclinique

  • Diagnostic clinique → examen uniquement si échec du traitement de 1ère intention ou symptômes atypiques
  • Biologie : ECBU
  • Echographie :
    • Arbre urinaire et gynécologique
    • Recherche d'une cause évidente (tumeurs +++), mesure du RPM
  • Cystoscopie :
    • Systématique si urgenturie ou hématurie associée
    • Recherche de lésion vésicale suspecte
    • ECBU préopératoire stérile
  • Bilan urodynamique :
    • Systématique en préopératoire si : IUE + urgenturie, ATCD de chirurgie de l'incontinence urinaire, incontinence sévère, anomalies mictionnelles
    • Composantes :
      • Débitmétrie : miction spontanée dans un débitmètre pour étudier la miction normale (débit > 15 mL/s, courbe en cloche monophasique)
      • Cystomanométrie : pressions intravésicales en phase de remplissage et de miction → compliance vésicale, sensibilité (sensation de besoin d'uriner), contractilité (pressions)
      • Profil de pression urétrale : pression de clôture du sphincter

Démarche diagnostique chez l'homme

  • Rare car systèmes actif et passif puissants
  • Causes iatrogènes et neurologiques +++ ou incontinence par regorgement sur HBP

Clinique

  • Interrogatoire :
    • ATCD médico-chirurgicaux
    • Intoxications
    • Traitement
    • Date d'apparition, facteur déclenchant éventuel, évolution, traitements entrepris
    • Circonstances de survenue
    • Autres SFU : dysurie, pollakiurie, urgenturie, gouttes retardataires, hématurie, infection
    • Incontinence anale, dysfonction érectile
    • Nombre de mictions, de protections/j
    • Retentissement
  • Examen physique :
    • Examen des OGE à la recherche d'une cause évidente : phimosis, paraphimosis, sténose méatique, tumeur de verge
    • Palpation abdominale : recherche d'un globe vésical, d'une masse
    • Toucher rectal systématique

Paraclinique

  • Selon la clinique
  • ECBU
  • Echographie :
    • Abdominale, arbre urinaire, prostatique
    • Volume prostatique
    • RPM
    • Anomalies du haut appareil
  • Cystoscopie : si urgenturie, pollakiurie, dysurie, hématurie
  • Bilan urodynamique : rarement indiqué
  • Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale

Principes de traitement

Théoriquement hors programme

  • Traitement d'une cause évidente
  • Traitement de l'IUE :
    • 1ère intention : rééducation périnéale avec biofeedback
    • 2ème intention : chirurgie
      • Hypermobilité urétrale → bandelette sous-urétrale
      • Insuffisance sphinctérienne : sphincter artificiel
  • Traitement de l'incontinence par urgenturie :
    • 1ère intention : anticholinergiques
    • 2ème intention : neuromodulation des racines sacrées postérieures