318 : Hépatomégalie et masse abdominale

Objectifs

• Devant une hépatomégalie, une masse abdominale, ou la découverte de nodule hépatique :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Hépatomégalie

• Augmentation du volume du foie

Diagnostic positif

• Circonstances de découverte :
  • Perception d'une masse de l'HCD/de l'épigastre par le patient
  • Palpation systématique par le médecin
  • Examen d'imagerie
• Augmentation de volume = projection sur la ligne médio-claviculaire > 12 cm
• Toute masse de l'HCD mobile avec la respiration est une hépatomégalie
• Circonstances de diagnostic difficiles :
  • Paroi musclée, défense
  • Panicule adipeux épais
  • Ascite abondante
• En cas de doute, utilité de l'échographie
• Diagnostic différentiel :
  • Tumeur du rein
  • Tumeur de l'angle colique droit (ou du côlon transverse)
  • Tumeur de l'estomac
  • Tumeur du pancréas

Diagnostic étiologique

Démarche

• Clinique :
  • Signes fonctionnels
  • ATCD, FdR de maladie du foie (alcool, syndrome métabolique, contage infectieux)
  • syndrome infectieux
  • Signes d'insuffisance hépatocellulaire et d'hypertension portale
  • Signes d'insuffisance cardiaque droite
• Echographie :
  • Distinguer hépatomégalie diffuse et sectorielle, homogène et hétérogène
  • Recherche de signes de cirrhose : contours irréguliers, signes d'HTP
  • Recherche de signes de stéatose : foie hyperéchogène
  • Recherche de signes d'IVD : dilatation des veines
• Biologie :
  • Systématique : hémogramme, transaminases, PAL, γGT, BR, TP, EPPS
  • Suspicion de cirrhose : sérologies virales, CSS
  • Hépatomégalie avec anomalies du BH : sérologies virales, CSS
  • Nodule : αFP
  • Abcès : sérologies amibiase, hémocultures
  • Kyste : sérologies échinococcose
• TDM/IRM :
  • Préciser la cause
  • Etude triphasique avec injection de produit de contraste
• ETT si suspicion de cause cardiaque
• Ponction-biopsie hépatique :
  • Incontournable si les techniques non invasives ne permettent pas un diagnostic formel
  • En cas d'hépatomégalie hétérogène, doit être faite dans la zone anormale et dans le reste du parenchyme
  • Contre-indications par voie transpariétale : TP < 50%, plaquettes < 50%, ascite abondante

Hépatomégalie diffuse et homogène

• Cirrhose : signes d'insuffisance hépatique et d'hypertension portale, cause à déterminer
• Stéatose : foie hyperéchogène, cause à documenter (alcool, syndrome métabolique)
• Foie cardiaque : veines hépatiques dilatées, atteinte cardiaque documentée
• Hépatite aiguë ou chronique : anomalies des tests hépatiques, cause documentée (virale, auto-immune, médicamenteuse)
• Hémochromatose : CSS ↑, hyperferritinémie ; confirmation par IRM hépatique avec mesure de l'excès de fer
• Cholestase chronique : ictère, cholestase biologique
• Si aucune cause potentielle : PBH

Hépatomégalie homogène sectorielle

• Le plus souvent : cirrhose
• Rarement : obstruction des voies biliaires, des veines hépatiques ou des veines portes

Hépatomégalie hétérogène

• En général, hétérogénéité = nodule ou plages de parenchyme anormal

1. Existe-t-il une maladie chronique du foie ?
   • Recherche de facteurs de risque, signes cliniques d'insuffisance hépatocellulaire et HTP
   • Biologie, échographie
2. Si oui : existe-t-il un CHC ?
   • Imagerie triphasique systématique
   • αFP
   • Prise en charge CHC + maladie chronique du foie sous-jacente
3. Sinon : échographie pour déterminer la nature du(des) nodule(s) :
   • Lésion purement kystique :
     • Sans paroi ni cloison + sérologies échinococcoses négatives : kyste biliaire simple
     • Si doute : TDM ou IRM
   • Lésion (partiellement) solide :
     • Imagerie triphasique pour étudier la cinétique de réhaussement vasculaire
     • Réhaussement progressif en motte de la périphérie vers le centre : hémangiome bénin
     • Réhaussement périphérique au temps artériel avec centre non réhaussé : abcès ou tumeur nécrosée bénigne ou maligne
     • Absence de réhaussement : métastase ou adénome hépatocellulaire
     • Réhaussement artériel avec wash out : CHC +++
     • Réhaussement artériel sans wash out : adénome, hyperplasie nodulaire focale, métastase

Masse abdominale

Clinique

• Interrogatoire :
  • Circonstances de découverte : douleur, syndrome occlusif, syndrome infectieux, fortuite
  • Date d'apparition, évolution dans le temps
  • Signes fonctionnels associés : fièvre, AEG, troubles digestifs/urinaires/gynécologiques
  • ATCD médico-chirurgicaux
  • Traitements en cours (anticoagulants +++)
• Examen physique :
  • Inspection à jour frisant
  • Eliminer une hernie pariétale ou une distension abdominale
  • Localisation par quadrant
  • Taille, forme, contours, consistance, mobilité, caractère douloureux
  • Percussion
  • Auscultation à la recherche d'un souffle
  • Touchers pelviens
  • Recherche d'arguments pour des métastases (hépatiques, ganglionnaires, nodules de carcinose)

Paraclinique

• Peu d'intérêt à l'ASP
• Echographie abdomino-pelvienne :
  • 1^ère intention
  • Echogénicité de la lésion : nature tissulaire, liquidienne, kystique, mixte, présence de calcifications
  • Organe aux dépens duquel la masse des développée
  • Rapports avec les organes de voisinage
  • Etude de la vascularisation en Doppler couleur
• TDM :
  • Examen de référence pour la recherche de tumeurs et de métastases
  • Précise l'organe d'origine
  • Mesure de taille et de densité
  • Rapports de voisinage
  • Arguments de malignité
  • Bilan d'extension

Diagnostic étiologique

• Par quadrant :

HCD	Epigastre	HCG
Hépatomégalie Grosse vésicule (compression VBP, lithiase) Masse de l'angle colique droit Rein droit	Tumeur gastrique Tumeur pancréatique Pseudokyste pancréatique	Splénomégalie Tumeur de la queue du pancréas Masse de l'angle colique gauche Rein gauche
Flanc droit	Région ombilicale	Flanc gauche
Rein droit (tumeur, hydronéphrose) Tumeur surrénalienne Tumeur rétropéritonéale primitive	AAA	Rein gauche (tumeur, hydronéphrose) Tumeur surrénalienne Tumeur rétropéritonéale primitive
FID	Hypogastre	FIG
Tumeur du cæcum Appendicite aiguë Abcès sur MICI	Fécalome Globe vésical Grossesse Fibrome utérin Cancer de l'endomètre Tumeur de l'ovaire	Sigmoïdite avec abcès Tumeur sigmoïdienne

• Masses ubiquitaires :
  • Tuméfactions pariétales : hématome de paroi, lipome, hernie
  • Nodules de carcinose péritonéale : nodules durs, indolores, fixés, multiples, palpation de nodules dans le Douglas, ascite
  • ADP bénigne, maligne, infectieuse
  • Corps étranger (sujets opérés +++)