316 : Hémogramme : indications et interprétation

Objectifs

• Argumenter les principales indications de l’hémogramme
• Discuter l’interprétation des résultats
• Justifier la démarche diagnostique si nécessaire

Indications

• Très nombreuses...
• Signes évoquant une diminution d'une lignée sanguine : syndrome anémique, hémorragique ou infectieux inexpliqué/grave
• Signes évoquant une augmentation d'une lignée sanguine :
  • Erythrose cutanée, prurit à l'eau
  • Thrombose artérielle/veineuse
  • Syndrome tumoral
  • Altération de l'état général
• Bilan systématique : grossesse, médecine du travail, bilan pré-opératoire, suivi thérapeutique...
• Doit être pratiqué avant toute thérapeutique pouvant le modifier : fer, vitamine B12, folate, transfusion...
• En urgence : choc, pâleur intense, angine ulcéro-nécrotique, fièvre élevée avec prise de médicament, purpura pétéchial, syndrome hémorragique

Valeurs normales

• Variation âge/sexe
• Interprétation quantitative et qualitative de chaque lignée (numération et morphologie)

Lignée érythrocytaire

• Hémoglobine :
  • Homme adulte : 13 - 18 g/dL
  • Femme adulte : 12 - 16 g/dL
  • Nouveau-né : 14 - 23 g/dL
  • Anémie nouvellement découverte → numération des réticulocytes
  • Fausses anémies (dilution) : femme enceinte (>10,5 g/dL), hyperprotidémie, insuffisance cardiaque, hypersplénisme
  • Fausse polyglobulie : hémoconcentration (déshydratation et diurétiques ++)
• Volume globulaire moyen : 80 - 100 fL
• Concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH) : 32 - 36 g/dL
• Teneur corpusculaire moyenne en Hb (TCMH) : 27 - 32 pg/cellule, peu utilisé

Lignée granuleuse

• Numération :
  • Naissance : 10 - 26 G/L
  • 1 an : 6 - 15 G/L
  • Petite enfance : 10-15 G/L
  • Adolescence : 4,5 - 13,5 G/L
  • Adulte : 4 - 10 G/L
• Formule :
  • PNN : 1,5 - 7 G/L
  • PNEo : 0,05 - 0,5 G/L
  • PNB : 0,01 - 0,05 G/L
  • Lc : 1,5 - 4 G/L
  • Monocytes : 0,1 - 1 G/L
• Numération chez le nouveau-né :
  • PNN : 6 - 26 G/L
  • Lc : 2 - 11 G/L
  • Monocyte : 0,4 - 3,1 G/L

Lignée mégacaryocytaire

• Plaquettes : 150 - 400 G/L
• Toute thrombopénie sans signe hémorragique doit faire rechercher une fausse thrombopénie à l'EDTA → numération plaquettaire sur tube citraté

Principales anomalies

Requérant une prise en charge urgente

• Hb < 6 g/dL ou anémie mal tolérée
• Ht > 60%
• Agranulocytose : neutropénie < 0,2 G/L
• Thrombopénie < 10 G/L
• Hyperleucocytose > 20 G/L avec cellules immatures

Anémie

• Diminution de l'Hb
• Anémies microcytaires : carence martiale, syndromes thalassémiques, anémies inflammatoires
• Anémies macrocytaires : éthylisme, carence en B12 ou folates, SMD, régénération médullaire, hypothyroïdie, hépatopathie, hémopathie maligne
• Anémies normocytaires :
  • Régénératives : après hémorragie aiguë, hémolyse, chimiothérapie
  • Arégénératives : insuffisance rénale, dysthyroïdie, inflammation, atteinte médullaire

Polynucléose neutrophile

• PNN > 7 G/L
• Causes physiologiques : effort physique, post-prandial, grossesse et suites de couches, post-opératoire, nouveau-né
• Polynucléose neutrophile d'entraînement : par hyperstimulation de l'hématopoïèse → hémolyse, traitement par G-CSF
• Causes pathologiques :
  • Infections bactériennes
  • Tabagisme
  • Maladies inflammatoires
  • Nécroses tissulaires
  • Cancers
  • Lymphomes
  • Médicaments : corticoïdes et lithium ++
  • Syndromes myéloprolifératifs : LMC, myélofibrose primitive, maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle
  • Infections bactériennes sauf fièvre tyhphoïde, brucellose et tuberculose

Myélémie

• Passage dans le sang de formes immatures de la lignée granuleuse : métamyélocytes, myélocytes, promyélocytes
• Pathologique si > 2%
• Causes transitoires : infections graves, régénérations médullaires, réparations d'hémorragies, anémies hémolytiques
• Causes chroniques : syndromes myéloprolifératifs, métastases ostéomédullaires
• Formes particulières :
  • Erythroblastose : passage dans le sang d'érythroblastes
  • Erythromyélémie : myélémie + érythroblastose

Neutropénie

• PNN < 1,5 G/L (<1 G/L chez les sujets d'origine africaine)
• Risque infectieux quand < 0,5 G/L
• Causes :
  • Neutropénie modérée chronique → hémogrammes réguliers pour suivre l'évolution ± poser l'indication d'explorations complémentaires
  • Neutropénie isolée transitoire : penser aux médicaments (voir item 143)
  • Neutropénie isolée asymptomatique fluctuante : évoquer un trouble de la margination → hémogramme post-prandial ou après exercice physique
  • Hémopathies malignes
  • Infections :
    • Typhoïde, brucellose
    • Septicémie grave
    • Hépatites virales
  • Hypersplénisme
  • Autres : congénitales, connectivites, radiations ionisantes

Hyperéosinophilie

• PNEo > 0,5 G/L
• Trois causes principales : allergique, parasitaire, et rarement hémopathie

Hyperbasophilie

• PNB > 0,05 G/L
• Hyperbasophilie faible : états allergiques
• Hyperbasophilie importante : évoquer un syndrome myéloprolifératif

Hyperlymphocytose

• Lc > 4 G/L
• Variabilité +++ chez l'enfant
• Hyperlymphocytose à cellules morphologiquement normales :
  • Enfant : réactionnelle à une infection (coqueluche, viroses +++)
  • Adulte : évoquer un syndrome lymphoprolifératif surtout après 40 ans → Immunophénotypage lymphocytaire devant une hyperlymphocytose chronique
• "Fausses hyperlymphocytoses" :
  • Grands mononucléaires hyperbasophiles → syndrome mononucléosique
  • Blastes → leucémies aiguës

Lymphopénie

• Lc < 1,5 G/L
• Recherche étiologique systématique si < 1 G/L :
  • Infections bactériennes ou virales dont HIV
  • Cancers, radiothérapie, chimiothérapie, traitements immunosuppresseurs
  • Lymphome
  • Corticothérapie
  • Maladies auto-immunes
  • Insuffisance rénale chronique
  • Déficits immunitaires primitifs
  • Idiopathique

Hypermonocytose

• Monocytes > 1 G/L
• Monocytoses réactionnelles (transitoires) :
  • Bactériennes : tuberculose, brucellose, endocardite, typhoïde
  • Parasitaires : paludisme, leishmaniose
  • Cancers
  • Inflammation
  • Nécrose tissulaire
  • Réparation d'une agranulocytose
• Monocytoses primitives (chroniques ) :
  • Leucémie myélomonocytaire chronique
  • Leucémie aiguë monoblastique

Thrombopénie

• Plaquettes < 150 G/L
• Découverte systématique ou lors d'un syndrome hémorragique : purpura cutanéomuqueux pétéchial diffus, hématomes spontanés
• Eliminer une fausse thrombopénie à l'EDTA → numération sur tube citraté
• Risque hémorragique spontané :
  • Nul si > 50 G/L et pas de thrombopathie associée
  • En cas de thrombopénie périphérique : risque hémorragique grave
• Intérêt du myélogramme :
  • Thrombopénie isolée : orienter vers origine centrale ou périphérique selon le nombre et la morphologie des mégacaryocytes
  • Bi- ou pancytopénie : myélogramme nécessaire
• Précautions en cas de thrombopénie = éviter :
  • Injections intramusculaires
  • Biopsies percutanées
  • Intervention chirurgicale
  • Ponction lombaire
  • Ponction pleurale ou péricardique
  • Sports traumatisants

Thrombocytose

• Plaquettes > 400 G/L
• Risque thrombotique et hémorragique :
• Réactionnelles le plus souvent :
  • Chirurgie, accouchement
  • Syndrome inflammatoire
  • Carence martiale
  • Splénectomie
• Dans les syndromes myéloprolifératifs : maladie de Vaquez, LMC, myélofibrose primitive, thrombocytémie essentielle