315 : Hématurie

De Wiki ECN
Aller à : navigation, rechercher

Objectifs

  • Devant une hématurie :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Démarche diagnostique

Confirmer l'hématurie

  • Hématurie microscopique dépistée par BU
  • En cas d'hématurie macroscopique : épreuve des 3 verres → hématurie initiale, terminale ou totale
  • Compte des hématies dans les urines :
    • Cytologie quantitative : > 10 hématies /mm3 → hématurie microscopique
    • Compte d'Addis : > 10'000 hématies/min
  • Diagnostic différentiel :
    • Coloration des urines :
      • Pigments alimentaires : betterave, chou rouge, myrtilles
      • Pigments physiologiques : Hb, myoglobine, porphyrine, biliaires
      • Pigments exogènes : rifampicine, métronidazole, salazopyrine
    • Urétrorragie : émission de sang en dehors des mictions ; ATCD de traumatisme
    • Menstruations, ménorragies

Bilan clinique

Interrogatoire

  • Circonstances de découverte :
    • Micro/macroscopique
    • Ancienneté
    • Existence de caillots → origine urologique
    • Maladie urologique connue (tumeurs ++)
    • Traumatisme
    • Médicaments : anticoagulants, médicaments entraînant des néphropathies
  • Chronologie par rapport aux mictions :
    • Initiale → prostatique ou urétrale
    • Terminale → vésicale
    • Totale : origine rénale ou toute hématurie abondante
  • ATCD :
  • Signes associés :
    • Douleurs : lombaires, pelviennes
    • SFU
    • AEG
    • OMI

Examen physique

  • Signes généraux : fièvre, AEG, prise de poids (OMI)
  • Constantes dont PA
  • Retentissement :
    • Choc hypovolémique ou hémorragique
    • Syndrome anémique
  • Palpation : fosses lombaires (contact), hypogastre (globe, masse), OMI, TR

Bilan paraclinique

Biologie

  • Hémogramme
  • ECBU systématique
  • Fonction rénale
  • Examen des urines :
    • Protéinurie des 24h → si > 2 g/24h → néphropathie glomérulaire
    • Recherche de cylindres hématiques → origine glomérulaire du saignement

Imagerie

  • Arbre urinaire sans préparation (de face allongé) : recherche de lithiase
  • Echographie abdominale et rénovésicale :
    • Simple
    • Recherche d'anomalie rénale ou vésicale
  • UroTDM (ou UIV) :
    • Visualisation des voies excrétrices supérieures
    • Exploration de l'urètre : UIV permictionnelle
    • Exploration du parenchyme rénal
  • Cystoscopie :
    • Systématique si > 50 ans et tabagisme
    • Réalisable en consultation
  • PBR :

Etiologie

Causes urologiques

  • Signes évocateurs de cause urologique :
    • Hématurie macroscopique
    • Tabagisme, ATCD de colique néphrétique, de cancer, d'infection
    • Douleurs lombaires ou pelviennes
    • Caillotage
    • Absence d'OMI et d'HTA, de protéinurie et de cylindres hématiques
  • Cancers urothéliaux :
    • Tabagisme
    • Vessie +++, rarement voies excrétrices supérieures
  • Tumeurs du rein :
    • Malignes : adénocarcinomes +++, cancer tubulopapillaire
    • Bénignes :
      • Angiomyolipome : femme jeune, composante graisseuse, diagnostic scannographique
      • Kystes : PKRD
      • Malformation artérioveineuse
  • Cancer de prostate : rarement à l'origine d'hématuries
  • Infections :
    • Cystite ou PNA
    • Diagnostic sur ECBU
    • Penser aux infections rares :
      • Leucocyturie aseptique → tuberculose urinaire
      • Voyage en zone tropicale → bilharziose urinaire
  • Lithiase urinaire :
    • Dans le cadre d'une colique néphrétique
    • Parfois isolée
  • Traumatismes :
    • Contexte évident
    • Examens complémentaires pour bilan lésionnel complet : traumatisme rénal, plaie de vessie, rupture urétrale

Causes néphrologiques

  • Arguments :
    • Signes associés : OMI et HTA
    • Protéinurie, cylindres hématiques
    • Imagerie normale
  • Glomérulonéphrites aiguës :
    • Postinfectieuses (poststreptococciques +++)
    • Syndrome néphritique aigu : hématurie, protéinurie, OMI
    • Rechercher une maladie de système
  • Maladie de Berger :
    • Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'IgA
    • Hématurie macroscopique au décours d'épisodes infectieux
    • Persistance d'hématurie microscopique entre les épisodes
  • Nécroses papillaires :
    • Terrain : diabète mal équilibré, drépanocytose
    • Clinique : douleur lombaire (parfois jusqu'à la colique néphrétique), fièvre, insuffisance rénale aiguë
    • Aspect d'amputation d'un calice en imagerie injectée
  • Infarctus rénal :
    • Terrain vasculaire
    • Clinique : hématurie macroscopique, douleurs lombaires aiguës résistant aux antalgiques
    • Urgence diagnostique → TDM AP injectée
    • Traitement étiologique en urgence : thrombectomie, chirurgie d'un anévrisme rénal, stent sur l'artère rénale...
  • Syndrome d'Alport :
    • Maladie héréditaire autosomique dominante
    • Hématurie macroscopique + surdité bilatérale de perception ± atteinte oculaire

Causes générales

  • Surdosage en anticoagulant :
    • Diagnostic d'élimination
    • Démasque souvent une pathologie sous-jacente
    • → Ne dispense pas d'un bilan étiologique complet (recherche cancer +++)