315 : Hématurie
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Sommaire
Objectifs
- Devant une hématurie :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Démarche diagnostique
Confirmer l'hématurie
- Hématurie microscopique dépistée par BU
- En cas d'hématurie macroscopique : épreuve des 3 verres → hématurie initiale, terminale ou totale
- Compte des hématies dans les urines :
- Cytologie quantitative : > 10 hématies /mm3 → hématurie microscopique
- Compte d'Addis : > 10'000 hématies/min
- Diagnostic différentiel :
- Coloration des urines :
- Pigments alimentaires : betterave, chou rouge, myrtilles
- Pigments physiologiques : Hb, myoglobine, porphyrine, biliaires
- Pigments exogènes : rifampicine, métronidazole, salazopyrine
- Urétrorragie : émission de sang en dehors des mictions ; ATCD de traumatisme
- Menstruations, ménorragies
- Coloration des urines :
Bilan clinique
Interrogatoire
- Circonstances de découverte :
- Micro/macroscopique
- Ancienneté
- Existence de caillots → origine urologique
- Maladie urologique connue (tumeurs ++)
- Traumatisme
- Médicaments : anticoagulants, médicaments entraînant des néphropathies
- Chronologie par rapport aux mictions :
- Initiale → prostatique ou urétrale
- Terminale → vésicale
- Totale : origine rénale ou toute hématurie abondante
- ATCD :
- Familiaux : PKRD, surdité (syndrome d'Alport), cancer
- Personnels : colique néphrétique, infection, facteurs de risque de tumeur urothéliale, néphropathie, radiothérapie, drépanocytose
- Signes associés :
- Douleurs : lombaires, pelviennes
- SFU
- AEG
- OMI
Examen physique
- Signes généraux : fièvre, AEG, prise de poids (OMI)
- Constantes dont PA
- Retentissement :
- Choc hypovolémique ou hémorragique
- Syndrome anémique
- Palpation : fosses lombaires (contact), hypogastre (globe, masse), OMI, TR
Bilan paraclinique
Biologie
- Hémogramme
- ECBU systématique
- Fonction rénale
- Examen des urines :
- Protéinurie des 24h → si > 2 g/24h → néphropathie glomérulaire
- Recherche de cylindres hématiques → origine glomérulaire du saignement
Imagerie
- Arbre urinaire sans préparation (de face allongé) : recherche de lithiase
- Echographie abdominale et rénovésicale :
- Simple
- Recherche d'anomalie rénale ou vésicale
- UroTDM (ou UIV) :
- Visualisation des voies excrétrices supérieures
- Exploration de l'urètre : UIV permictionnelle
- Exploration du parenchyme rénal
- Cystoscopie :
- Systématique si > 50 ans et tabagisme
- Réalisable en consultation
- PBR :
- Si néphropathie glomérulaire
- Après vérification de l'hémostase
Etiologie
Causes urologiques
- Signes évocateurs de cause urologique :
- Hématurie macroscopique
- Tabagisme, ATCD de colique néphrétique, de cancer, d'infection
- Douleurs lombaires ou pelviennes
- Caillotage
- Absence d'OMI et d'HTA, de protéinurie et de cylindres hématiques
- Cancers urothéliaux :
- Tabagisme
- Vessie +++, rarement voies excrétrices supérieures
- Tumeurs du rein :
- Cancer de prostate : rarement à l'origine d'hématuries
- Infections :
- Cystite ou PNA
- Diagnostic sur ECBU
- Penser aux infections rares :
- Leucocyturie aseptique → tuberculose urinaire
- Voyage en zone tropicale → bilharziose urinaire
- Lithiase urinaire :
- Dans le cadre d'une colique néphrétique
- Parfois isolée
- Traumatismes :
- Contexte évident
- Examens complémentaires pour bilan lésionnel complet : traumatisme rénal, plaie de vessie, rupture urétrale
Causes néphrologiques
- Arguments :
- Signes associés : OMI et HTA
- Protéinurie, cylindres hématiques
- Imagerie normale
- Glomérulonéphrites aiguës :
- Postinfectieuses (poststreptococciques +++)
- Syndrome néphritique aigu : hématurie, protéinurie, OMI
- Rechercher une maladie de système
- Maladie de Berger :
- Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'IgA
- Hématurie macroscopique au décours d'épisodes infectieux
- Persistance d'hématurie microscopique entre les épisodes
- Nécroses papillaires :
- Terrain : diabète mal équilibré, drépanocytose
- Clinique : douleur lombaire (parfois jusqu'à la colique néphrétique), fièvre, insuffisance rénale aiguë
- Aspect d'amputation d'un calice en imagerie injectée
- Infarctus rénal :
- Terrain vasculaire
- Clinique : hématurie macroscopique, douleurs lombaires aiguës résistant aux antalgiques
- Urgence diagnostique → TDM AP injectée
- Traitement étiologique en urgence : thrombectomie, chirurgie d'un anévrisme rénal, stent sur l'artère rénale...
- Syndrome d'Alport :
- Maladie héréditaire autosomique dominante
- Hématurie macroscopique + surdité bilatérale de perception ± atteinte oculaire
Causes générales
- Surdosage en anticoagulant :
- Diagnostic d'élimination
- Démasque souvent une pathologie sous-jacente
- → Ne dispense pas d'un bilan étiologique complet (recherche cancer +++)