313 : Epistaxis (avec le traitement)

Objectifs

• Devant une épistaxis :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Diagnostic

Positif

Epistaxis bénigne

• Ecoulement peu abondant, goutte à goutte
• Début unilatéral
• Examen ORL facile après mouchage, siège retrouvé en rhinoscopie antérieure (tache vasculaire +++)
• Pas de retentissement général

Epistaxis grave

• Apprécier : les ATCD, le traitement à domicile, durée (ou répétition) et abondance, facteurs de risque hémorragique
• Abondance :
  • Caractère bilatéral ou antéropostérieur peu significatif
  • Données objectives : F_C, PA, sueurs, pâleur
  • Appréciation du volume difficile
• Facteurs de gravité :
  • Epistaxis sur terrain susceptible de décompenser : coronaropathie, sténose carotidienne
  • Troubles de la coagulation (spontanés ou iatrogènes)
• Examen des fosses nasales difficiles si abondante

Différentiel

• Hémoptysie : efforts de toux
• Hématémèse : extériorisation par la bouche, efforts de vomissements

Conduite à tenir devant une épistaxis

Diagnostique

• Interrogatoire :
  • Age, ATCD (HTA, hémorragiques, pathologie cardiovasculaire)
  • Prise de médicaments
  • Durée et abondance de l'épisode actuel et d'éventuels épisodes précédents
  • Déterminer le côté de début de l'épistaxis
• Examen général : inspection faciale, recherche d'ecchymoses, retentissement (pouls, PA, aspect du patient)
• Examen ORL :
  • Rhinoscopie + examen pharyngé après évacuation des caillots par mouchage
  • Apprécier l'abondance de l'hémorragie, affirmer ou non son arrêt
  • Préciser le siège et l'origine
• Examens complémentaires en urgence : groupe, Rhésus, RAI, hémogramme, bilan d'hémostase (TP, TCA)

Thérapeutique

Tarir l'hémorragie

Localisation à la tache vasculaire

• Compression digitale simple de l'aile du nez pendant 10 minutes
• Compression par tampon hémostatique
• Cautérisation de la tache vasculaire par méthode chimique ou électrique

Localisation indéterminée

• Escalade thérapeutique :
  • Tamponnement antérieur
  • Tamponnement par ballonnet gonflable hémostatique antérieur et postérieur
  • Tamponnement postérieur
  • Coagulation par voie endonasale des artères sphénopalatines
  • Embolisation radiologique des artères sphénopalatines
  • Ligature des artères ethmoïdales (embolisation contre-indiquée car système carotide interne)
• Notes techniques :
  • Eviter les tamponnements sur les tumeurs malignes ou les fibromes nasopharyngiens
  • Anesthésie locale par xylocaïne naphazolinée
• Mesures particulières :
  • Si HTA → éliminer une HTA réactionnelle par stress (calmer le patient), sinon, traitement antihypertenseur en urgence
  • Si angiomatose diffuse ou coagulopathie → tamponnements par tampons résorbables
  • Coagulation du point de saignement possible en consultation sous contrôle endoscopique
  • Penser à la couverture antibiotique

Prévenir les récidives

• Rechercher et traiter une cause locale : ectasie de la tache vasculaire +++
• Rechercher et traiter les facteurs généraux : HTA, coagulopathie, surdosage en anticoagulant ou anti-agrégants plaquettaires

Traitement symptomatique

• De l'instabilité hémodynamique
• Rares transfusions

Enquête étiologique

Origine locale

• Infectieuses et inflammatoires (rares) : rhinosinusite aiguë
• Traumatiques :
  • Corps étranger
  • Perforation septale
  • Chirurgie : rhinosinusienne ou intubation nasale
  • Accidentels : nasal ou tiers moyen de la face (sinus frontaux)
• Cas particuliers :
  • Epistaxis et fracture de l'étage antérieur de la base du crâne → attention à une épistaxis qui s'éclaircit (rhinorrhée cérébrospinale)
  • Epistaxis et exophtalmie pulsatile → fistule carotidocaverneuse
• Tumorales :
  • Signes associés : obstruction nasale chronique, atteinte des paires crâniennes, OSM, exophtalmie
  • Bénignes : fibrome nasopharyngien, angiome de la cloison
  • Malignes : cancer rhinosinusien, cancer du cavum

Origine générale

• Hypertension artérielle :
  • A rechercher systématiquement
  • Cause ou facteur aggravant
• Maladies hémorragiques :
  • Hémostase primaire : purpura rhumatoïde, purpura immuno-allergique ou infectieux
  • Thrombopénie ou thrombopathie : constitutionnelle (Glanzmann, Willebrand), médicamenteuse (AAP) ou acquise (insuffisance rénale, hémopathie)
  • Anomalie de la coagulation : congénitale (hémophilie) ou acquise (anticoagulants, chimiothérapie, insuffisance hépatique, CIVD)
• Maladies vasculaires :
  • Maladie de Rendu-Osler (angiomatose hémorragique familiale)
  • Rupture d'anévrysme carotidien intracaverneux
• Epistaxis essentielle → rechercher des facteurs favorisants :
  • Grattage, exposition solaire, phénomènes vasomoteurs
  • Endocriniens : puberté, période prémenstruelle, grossesse
  • Artériosclérose