309 : Electrocardiogramme : indications et interprétations

Objectifs

• Argumenter les principales indications de l’ECG
• Discuter l’interprétation des résultats

ECG normal

Territoires des déviations

Désignation	Dérivations	Territoire
Antéroseptales	V1, V2, V3	Paroi antérieure du VG, septum IV
Apicale	V4	Apex
Latérales	DI, aVL (haute), V5 et V6 (basses)	Latéral gauche
Inférieures	DII, DIII, aVF	Face inférieure du VG
Postérieures	V7, V8, V9	Face basale et inférieure du VG
Droites	V1, V2, V3R, V4R	VD

Valeurs normales

Onde ou intervalle	Valeurs normales
Fréquence cardiaque	60-100 bpm
Durée de P	< 120 ms
Axe de P	60° (DII)
Amplitude de P	< 2,5 mm en DII
PR	120-200 ms
Durée du QRS	80-100 ms, pathologique si > 120 ms
Axe du QRS	-30 - +90°
Onde Q physiologique	< 1/3 amplitude QRS et < 40 ms
QT	< 440 ms à 60 bpm

Hypertrophies

Hypertrophies atriales

• Hypertrophie atriale droite :
  • En général par dilatation
  • Onde P > 2,5 mm en DII/> 2 mm en V1-V2
• Hypertrophie atriale gauche :
  • Onde P > 120 ms de durée
  • Composante négative > 40 ms en V1

Hypertrophie ventriculaire gauche

• Indice de Sokolow : SV1 + RV5, normale < 35 mm
• Forme sévère (surcharge systolique) : onde T négative dans les dérivations latérales, disparition de l'onde Q de dépolarisation septale
• Déviation axiale modeste vers la gauche mais QRS < 120 ms
• Etiologie la plus fréquente : HTA

Hypertrophie ventriculaire droite

• Dérivation axiale du QRS > 90+
• Signes accessoires :
  • R/S < 1 en V6
  • R exclusive ou Rs en V1
  • S > 7 mm en V5 ou V6
  • Onde S en DI, DII, DIII
• BBD souvent associé
• EP → hypertrophie aiguë : S1Q3T3 (S1Q3 et T négative en V3)

Troubles du rythme

Supraventriculaires

• TdR naissant an amont de la bifurcation hisienne
• Intérêt des manœuvres vagales pour élucider les ECG en créant un BAV transitoire :
  • Manœuvre de Valsalva
  • Compression carotidienne unilatérale chez le patient jeune
  • Vagomimétique : Striadyne, contre-indiquée si bronchospasme ou hypotension artérielle

Fibrillation atriale

• Tachycardie irrégulière à QRS fins
• Aspects particuliers :
  • FA + BAV complet : FA + activité ventriculaire lente et régulière
  • FA + dysfonction sinusale : alternance bradycardie/tachycardie
  • FA + bloc de branche pré-existant

Flutters atriaux

• Boucle d'activation circulaire dans l'atrium (en général droit) : circuit de réentrée
• Souvent associé à une FA avec passage de l'un à l'autre
• Activité atriale monomorphe rapide, en général à 300 bpm, sans retour à la ligne de base
• Aspect sinusoïdal, en dents de scie
• Flutter commun :
  • Tourne dans l'atrium droit
  • Cadence à 300 bpm
  • Ondes F visibles en DII, DIII, aV_F, bosselées en V1
• Analyse de l'activité ventriculaire :
  • En général rapide sauf médicament bradycardisant
  • En général régulière sauf filtrage inconstant du NAV
  • Formes usuelles : cadence à 150 → transmission 1:2 ; cadence à 100 → transmission 1:3
  • Peut être ralentie par manœuvre vagale pour analyser l'activité atriale sous-jacente

Tachycardies atriales

• Arythmies atriales le plus souvent focales
• Cadence atriale moins rapide que les flutters (120-200 bpm)
• Retour à la ligne de base entre des ondes P différentes de l'onde P sinusale régulière dans toutes les dérivations
• Présentation : tachycardie régulière à QRS fins, PR long ou normal, retour intermittent en rythme sinusal
• Parfois, aspect de salves d'extrasystoles atriales

Tachycardies jonctionnelles

• Fréquentes : maladie de Bouveret
• Tachycardie très régulière, 130 à 260 bpm
• Pas d'activité atriale visible ou parfois devinée dans le segment ST
• Retour en rythme sinusal à la manœuvre de Valsalva (durable ou temporaire)
• 2 mécanismes :
  • Réentrée nodale (dans le NAV)
  • Voie accessoire
• En principe à QRS fins

Extrasystoles atriales

• Faible valeur car fréquentes et physiologiques
• Enquête étiologique si palpitations
• Battements prématurés soit atriaux soit jonctionnels, QRS identique au QRS normal
• Onde P prématurée en générale de morphologie différente
• Peuvent être :
  • Répétitives : doublets, triplets, salves
  • Rythmées : un battement sur deux = bigéminisme, trigéminisme...

Ventriculaires

Tachycardies ventriculaires

• Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu'à preuve du contraire
• Etat électrique instable prémonitoire de l'arrêt cardiaque
• Plus de la moitié des morts subites (TV dégénère en FV)
• TV soutenue si > 30 secondes

Fibrillation ventriculaire

• Urgence absolue : cardioversion électrique immédiate nécessaire ne devant en aucun cas être retardée, massage cardiaque externe en attendant le choc
• Perte de connaissance avec abolition du pouls carotidien en 4 à 8 secondes
• Ne pas confondre FV à grandes mailles et TV

Torsades de pointes

• Forme particulière de FV pouvant s'arrêter spontanément ou non
• Allongement du QT et bradycardie + facteurs déclenchants ou favorisants :
  • Echappement à QRS larges des BAV bas situés
  • Hypokaliémie, hypocalcémie
  • Prise de médicaments allongeant le QT
  • Syndrome du QT long congénital

Extrasystoles ventriculaires

• Battements prématurés à QRS larges non-précédés d'onde P différents des QRS normaux
• Physiologiques
• Peuvent être répétitives ou rythmées (salves, doublets ; bigéminisme...)
• Engager un diagnostic étiologique

Cas particuliers

Dyskaliémies

• Hypokaliémie :
  • Onde T plate ou négative
  • Apparition d'une onde U
  • Allongement du QT
  • Sous-décalage du ST
  • ESV, TV, TdP, FV
• Hyperkaliémie :
  • Ondes T amples, pointues, symétriques
  • Allongement du PR
  • Elargissement du QRS
  • BAV, TV, DS

Péricardite

• 4 phases
• Phase 1 (brève) : microvoltage, sus-décalage ST concave vers le haut, diffus, sans miroir ; sous-décalage du PQ
• Phase 2 : ondes T plates dans toutes les dérivations, ST isoélectrique
• Phase 3 : onde T négative persistante
• Phase 4 : retour à la normale

Pré-excitation

• Syndrome de Wolff-Parkinson-White
• Fibre ectopique connectant l'atrium au ventricule
• PR court (< 120 ms)
• Elargissement de QRS avec empâtement du pied du QRS (onde δ), anomalies de la repolarisation

Maladie coronaire

• SCA avec sus-décalage du ST
• Ondes Q de nécrose
• SCA sans sus-décalage du ST : sous-décalage du ST, inversion des ondes T, aplatissement des ondes T

Indications de l'ECG

• Monitoring :
  • Toutes les situations d'urgence ou de réanimation, transferts médicalisés
  • USIC, per-opératoire, SSPI
  • Exercices de réadaptation cardiaque
• ECG conventionnel (12 dérivations et plus) :
  • Bilans de santé, bilan d'aptitude professionnelle ou sportive
  • Bilan pré-opératoire après 40 ans chez l'homme/50 ans chez la femme
  • Enquête familiale de cardiopathie héréditaire
  • Devant tout symptôme d'allure cardiaque (douleur thoracique, palpitation, dyspnée, syncope...)
  • Bilan OMS de l'HTA
  • Surveillance des cardiopathies ou maladies non-cardiaques à risque de complications cardiovasculaires (ex : diabète)
• Holter :
  • 2 à 12 dérivations, 24 à 96 heures
  • Evaluation des malaises, syncopes, palpitations épisodiques si ECG standard non-contributif
  • Surveillance ou réglage ces pacemakers et défibrillateurs
  • Evaluer le risque rythmique (salves de TV asymptomatiques) après IDM ou sur cardiomyopathie
• ECG longue durée dans des indications spécifiques si symptômes paroxystiques très espacés