308 : Dysphagie

Objectifs

• Devant une dysphagie :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Diagnostic positif

Signes fonctionnels

• Description de la dysphagie :
  • Importance : simple gêne/accrochage, blocages alimentaires solides puis liquides, aphagie
  • Evolution : permanente, intermittente, paradoxale (passage des solides plus facile que les liquides)
  • Mode d'installation : aggravation croissante, solides puis liquides ; survenue brutale
  • Signes d'atteinte pharyngo-œsophagienne : blocage cervical bas des aliments, déglutition répétée d'une même bouchée, mastication prolongée, voix gargouillante, reliquats alimentaires buccopharyngés
  • Signes d'atteinte des mécanismes de protection : fausses routes, toux lors des repas, pneumopathie d'inhalation, régurgitations nasales
  • Signes d'atteinte du temps volontaire (buccal) : limitation de la mobilité linguale, perturbation des praxies buccales, difficultés masticatoires, bavage
  • Difficultés de déclenchement du réflexe de déglutition
• Symptômes associés :
  • Dysphonie, dyspnée : paralysie laryngée ++ ou atteinte laryngée
  • Odynophagie : œsophagite, troubles moteurs de l’œsophage (achalasie, spasme)
  • Ruminations, régurgitations, bruits hydroaériques évocateurs de diverticule de Zenker
  • Régurgitations, pyrosis : RGO
  • Otalgie réflexe : pathologie du pharynx ou du vestibule laryngé (cancer +++)
• Signes d'adaptation alimentaire :
  • Modification de la texture des aliments avec exclusions
  • Reflète la sévérité du trouble ++
  • Allongement de la durée des repas
• Facteurs aggravants : trachéotomie, édentation, RGO, SNG, xérostomie
• Diagnostic différentiel = globus, à éliminer (anxiété)

Signes physiques

• Examen de la cavité buccale et oropharyngée avec abaisse-langue et miroir laryngé
• Examen neurologique dont nerfs crâniennes et mobilité linguale et pharyngée
• Palpation cervicale : recherche d'ADP, de goitre, de masse
• Recherche de dyskinésies orolabiales
• Anomalies de la morphologie buccale
• Etat dentaire
• Troubles salivaires
• Recherche d'une tumeur pharyngée ou laryngée
• Réflexe nauséeux
• Stase salivaire intrabuccale

Examens complémentaires

• Nasofibroscopie : prolongation de l'examen clinique, permet de détecter une cause tumorale, une anomalie du carrefour pharyngolaryngé
• FOGD systématique devant toute dysphagie à la recherche d'une cause œsophagienne + biopsies
• Transit baryté pharyngo-œsophagien : en cas de suspicion de diverticule de Zenker ou de sténose
• Radiographie pulmonaire : recherche de signes de compression, de complications
• TDM cervicothoracique et de la base du crâne systématique en cas de paralysie laryngée : recherche de compression du nerf vague
• Panendoscopie des VADS si suspicion de cancer
• IRM du tronc cérébral si dysphagie chronique sans cause retrouvée

Explorations fonctionnelles

• Indications limitées
• Permettent d'explorer les phases de la déglutition perturbées
• Observation de la prise alimentaire :
  • Recherche de difficultés liées à la posture ou à la motricité
  • Etude du temps volontaire : ouverture buccale, continence labiale, mastication
  • Déclenchement du temps pharyngé : ascension laryngée
  • Efforts répétés de déglutition d'une même bouchée
• Nasofibroscopie au cours de la déglutition d'un aliment :
  • Nasofibroscope souple, sans AL
  • Recherche de fausses routes (temps buccal/lors de la déglutition/secondairement par accumulation pharyngée)
  • Etude de la qualité de la propulsion pharyngée
  • Etude de la sensibilité du carrefour avec l'extrémité du fibroscope
• Manométrie œsophagienne : en cas de suspicion d'atteinte du corps ou du sphincter inférieur (SIO) de l’œsophage
• Radiocinéma : étude poussée en général avant traitement chirurgical du SSO (recherche d'un défaut d'ouverture du SSO)
• pHmétrie : recherche de RGO

Diagnostic étiologique

Obstacle mécanique tumoral

• Cancers du pharynx et de l’œsophage :
  • A éliminer avant toute autre exploration
  • Examen ORL complet + FOGD
  • Cancers du sinus piriforme : surtout en cas d'extension à la bouche œsophagienne ; otalgie réflexe souvent associée
  • Cancer de l’œsophage : dysphagie progressive, AEG, diagnostic endoscopique avec biopsies (préciser distance par rapport à l'arcade dentaire supérieure)
• Tumeurs bénignes de l’œsophage : fibromes, léiomyomes
• Compressions extrinsèques : tumeur médiastinale, anévrysme aortique, goitre thyroïdien plongeant

Atteinte du sphincter supérieur de l’œsophage

• Diverticule de Zenker :
  • Hernie de la paroi pharyngée postérieure au-dessus du SSO se développant vers le médiastin rétro-œsophagien
  • Dysphagie fluctuante, régurgitations d'aliments non digérés, toux nocturne et de décubitus
  • Risque de pneumopathie d'inhalation ++
  • En nasofibroscopie, signe de la marée : bouchée déglutie disparaît dans l'hypopharynx puis réapparaît
  • Traitement chirurgical
• Achalasie :
  • Défaut d'ouverture du SSO
  • Blocage cervical bas situé
  • Personne âgée, fibrose dégénérative du SSO
  • Traitement chirurgical
• Syndrome de Plummer-Vinson :
  • Dysphagie haute par atteinte du SSO
  • Secondaire à une carence martiale
  • Souvent associée à un carcinome de la bouche de l’œsophage

Causes neurologiques

• Causes évidentes : traumatisme crânien, AVC, infirmité motrice cérébrale, maladie de Parkinson
• Sclérose latérale amyotrophique :
  • Maladie dégénérative de la corne antérieure de la moelle
  • Atteinte motrice pure
  • Atteinte pharyngée parfois inaugurale
  • Signes associés : fasciculations et atrophie linguale, dysarthrie
  • Dégradation et extension rapide
• Myasthénie :
  • Signes associés : dysphonie, atteinte oculaire
  • Variabilité nycthémérale +++, fatigabilité
  • Bloc neuromusculaire sur l'EMG + anticorps anti-AChR
• Paralysie des nerfs crâniens :
  • Nerf vague +++ : immobilité laryngée unilatérale, stase salivaire dans le sinus piriforme, signe du rideau, troubles de la sensibilité ipsilatéraux
  • → Explorations sur tout le trajet : base du crâne (TDM/IRM), carotidienne, cervicale...
• Myopathies (oculopharyngée, mitochondriale, de Steinert) :
  • Atteinte de la musculature striée du pharynx et de l’œsophage
  • Dysphagie progressivement croissante, contexte familial, sans atteinte sensitive
  • Atteinte similaire possible dans les polymyosites
• Syndromes pseudobulbaires d'origine vasculaire :
  • Atteintes progressives
  • Contexte d'HTA
  • Abolition du réflexe nauséeux, dissociation automatico-volontaire de la déglutition, troubles sensitifs
• Tumeurs du IV^ème ventricule: IRM du tronc cérébral

Sténoses œsophagiennes

• FOGD +++
• Sténose peptique sur ulcérations secondaires à un RGO sévère d'évolution chronique ; rechercher une cancérisation d'un endobrachyœsophage
• Sténoses caustiques plusieurs semaines après l'ingestion d'acide/base fort(e)
• Sténoses post-radiques
• Sténoses post-chirurgicales après anastomose
• Anneau de Schatzki : diaphragme situé au-dessus du cardia, secondaire à un RGO (FOGD, TOGD)
• Œsophagites infectieuses de l'immunodéprimé : Candida, CMV, HSV
• Œsophagites médicamenteuses : doxycycline, chlorure de potassium, aspirine, biphosphonates

Troubles moteurs de l’œsophage

• Primitifs :
  • Achalasie du SIO (méga-œsophage) :
    • Affection nerveuse dégénérative avec défaut de relâchement du SIO
    • Dysphagie indolore, puis douloureuse, avec régurgitations fréquentes nocturnes
    • FOGD systématique pour éliminer un cancer
    • Hypertonie du sphincter mise en évidence en manométrie
    • TOGD : sténose + dilatation en amont
  • Maladie des spasmes diffus de l’œsophage :
    • Dysphagie + douleurs rétrosternales perprandiales
    • Endoscopie pour éliminer un cancer
    • Diagnostic posé en manométrie œsophagienne : péristaltisme normal alternant avec des contractions

Dysphagie aiguë

• Infection : angine, phlegmon péri-amygdalien, phlegmon rétropharyngé (dyspnée +++)
• Corps étrangers :
  • Fréquents chez l'enfant et le patient atteint de troubles psychiatriques
  • /!\ Extraction en urgence si pile chez le petit enfant car risque de perforation, fistule œsotrachéale et sténose secondaire
  • Risque de perforation œsophagienne
  • Radiographie cervicale : signe de Minigerode (image claire prévertébrale)
  • TDM en cas de suspicion de médiastinite
  • Traitement : extraction endoscopique au tube rigide sous AG
• Brûlure par caustique :
  • Ingestion accidentelle : brûlures proximales +++
  • Ingestion volontaire : massive, lésions proximales et distales ; FOGD indispensable
  • Appel du centre anti-poison
  • Cliniquement : recherche d'un état de choc, d'une dyspnée, d'un emphysème cervical (perforation), examen buccal, oropharyngé et pharyngolaryngé
  • Stadification endoscopique (stade I à III)
  • Complications : perforation immédiate/secondaire avec médiastinite/péritonite, hémorragie digestive, dyspnée laryngée
  • Séquelles : sténose +++ surtout si stade III