305 : Douleur buccale

Objectifs

• Devant des douleurs buccales :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Démarche diagnostique

Clinique

• Interrogatoire :
  • Caractéristiques de la douleur : topographie, latéralité, mode d'installation, facteurs déclenchant, type, intensité, mode évolutif
  • Retentissement de la douleur sur la vie courante
  • Signes d'accompagnement : œdème, rougeur, larmoiement, rhinorrhée, vertiges
  • ATCD : soins dentaires récents, traumatisme facial/dentaire
  • Intoxication alcoolotabagique
  • Traitements en cours/anciens
• Examen physique :
  • Exobuccal :
    • Examen neurologique, notamment paires crâniennes
    • Examen des téguments : plaie, coloration anormale, ecchymose
    • Palpation des glandes salivaires
    • Examen de l'appareil manducateur
    • Recherche d'adénopathies
  • Endobuccal :
    • Dents et gencives : recherche de caries, état dentaire, qualité de l'occlusion, douleur à la percussion, au froid, test de vitalité, mobilité
    • Muqueuse : bord libre de la langue +++, examen au repos et en protraction linguale, recherche d'induration, comblement vestibulaire, saignement au contact
    • Maxillaires : tuméfaction, trouble occlusif, mobilité anormale
    • Glandes salivaires : inflammation ostiale, salive purulente, recherche de calcul au palper bidigital
    • Appareil manducateur : trismus, mesure de l'ouverture buccale, recherche de douleur à la palpation des ATM

Paraclinique

• Orthopantomogramme :
  • Dents avec racines
  • Os adjacents
  • Visualisation de calculs salivaires
  • Examen des ATM
• TDM ou tomographie volumique à faisceau conique :
  • Analyse précise des structures osseuses
  • Possibilité d'injection de produit de contraste
• Echographie/IRM : pathologie des parties molles
• Prélèvements de lésions suspectes :
  • Cancer : biopsie sous AL pour histologie +++
  • Infectieux

Diagnostic étiologique

Causes dentaires et gingivales

• Les plus fréquentes
• Pulpopathie ou parodontites ++
• Accident d'éruption d'une dent de sagesse mandibulaire +++
• Douleurs et signes inflammatoires locaux
• Risque de cellulites

Causes muqueuses

• Tumorales :
  • Cancer des VADS
  • Douleurs spontanées ou provoquées par la mastication
  • Ulcération à bords surélevés, indurée à la palpation, saignant au contact
  • Biopsie impérative pour examen anatomopathologique
• Inflammatoires :
  • Ulcérations traumatiques :
    • Traumatisme dentaire +++ (dent cassée)
    • Prothèse inadaptée
    • Morsure muqueuse (joues ++)
    • Brûlure par ingestion d'aliments chauds
    • Si persistance > 2 semaines → biopsie pour éliminer un carcinome épidermoïde
  • Aphte buccal :
    • Douleur continue, parfois insomniante, exacerbée par l'alimentation
    • Ulcération unique, arrondie, à bord régulier, à fond fibrineux, avec halo rouge et base souple
    • Aphtoses buccales : traitements immunosuppresseurs, chimiothérapie
  • Lichen plan :
    • Lésion blanchâtre chronique ± poussées douloureuses
    • Evolution scléroatrophique avec risque d'apparition d'ulcérations
    • Risque de transformation maligne
  • Maladies bulleuses : pemphigus, SSJ, syndrome de Lyell
• Infectieuses :
  • Stomatite localisée :
    • Tuberculose buccale : ulcération irrégulière, non indurée, à fond jaunâtre, douloureuse sans halo périphérique
    • Lymphoréticulose bénigne d'inoculation
    • Infection à CMV
  • Stomatite diffuse :
    • Herpès buccal +++ : vésicules puis ulcérations disséminées, contexte fébrile, odynophagie, ADP
    • Nombreuses infections virales : VZV, coxsackievirus, HHV8
    • Gingivite à staphylocoque ou streptocoque
    • Mycoses : candidose avec stomatite érythémateuse ou muguet
• Autres :
  • Toxidermies
  • Pemphigus et pemphigoïde cicatriciel
  • Mucite radique

Causes sinusiennes

• Sinusites maxillaires +++

Causes salivaires

• Lithiase salivaire
• Complications infectieuses des lithiases
• Tumeurs des glandes salivaires (malignes ++)

Causes osseuses

• Traumatisme des os de la face
• Infection :
  • Origine dentaire ou de voisinage
  • Ostéite : douleur lancinante, fluctuante, non rythmée
  • Ostéoradionécrose ++
  • Ostéochimionécrose mandibulaire sous biphosphonates : retard à la cicatrisation d'un traumatisme muqueux buccal chez un patient sous biphosphonates
• Tumeurs :
  • Malignes +++
  • Ou bénignes compliquées : poussée inflammatoire, infection
  • Souvent par envahissement des trajets nerveux

Causes neurologiques

• Névralgie du trijumeau :
  • Douleurs paroxystiques dans le territoire trigéminal
  • Douleurs fulgurantes, en éclair, à type de décharge électriques de quelques secondes
  • Spontanées ou après stimulation de zones gâchettes
  • Idiopathique ou secondaire
• Névralgie du glossopharyngien :
  • Douleur unilatérale de langue en coup de couteau ou piqûre
  • Irradiant vers l'oreille et le pharynx
  • Peut être déclenchée par : toux, déglutition, bâillement
  • Zone gâchette : sous la base de langue
  • Eliminer un carcinome de base de langue ou tonsillaire
• Algie vasculaire de la face :
  • Douleur latéralisée, fronto-orbitaire, irradiant vers le cuir chevelu, la mâchoire et le cou
  • Pulsatile
  • Troubles vasomoteurs : larmoiement, rhinorrhée, rougeur de la face
  • Sensation de broiement, de brûlure
  • Durée : 1h environ
  • Périodicité annuelle et journalière
• Maladie de Horton :
  • Sujet âgé
  • AEG
  • Claudication de la mâchoire
  • Céphalées déclenchées par la stimulation du cuir chevelu

Causes manducatrices

• Traumatiques :
  • Fractures de l'ATM : limitation douloureuse de l'ouverture buccale
  • Luxation bilatérale de l'ATM : bouche ouverte impossible à fermer, glène vide palpable, réduction en urgence
• Arthrite aiguë :
  • Rare
  • Signes inflammatoires locaux
  • Limitation de l'ouverture buccale
  • ATCD de traumatisme, contexte d'infection de voisinage
• Dysfonctionnement de l'appareil manducateur :
  • SADAM : syndrome algique et dysfonctionnel de l'appareil manducateur
  • Douleurs chroniques, bruits articulaires
  • Femme jeune
  • Douleurs péri-articulaires, latérofaciales
  • Parfois myalgies massétérines irradiant vers les molaires
  • Examen : recherche de trismus, examen de la diduction, palpation des ATM ou des muscles manducateurs douloureuse
  • Origine souvent dentaire (trouble de l'articulé)

Douleurs idiopathiques

• Douleurs buccodentaires sans cause retrouvée
• Diagnostic d'élimination
• Profil psychologique particulier : demande de traitement +++
• Difficultés relationnelles par l'incapacité à traiter
• Symptomatologie fonctionnelle profuse contrastant avec un examen objectif pauvre
• Au moindre doute, ne pas hésiter à prescrire des examens complémentaires (imagerie +++)