304 : Diplopie

Objectifs

• Devant l’apparition d’une diplopie :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Physiopathologie

• Innervation des muscles :
  • III : droit médial, oblique inférieur, droit supérieur, droit inférieur, muscle releveur de la paupière supérieure, sphincter pupillaire, accomodation
  • IV : oblique supérieur
  • VI : droit latéral
• Loi de Hering : lors de mouvements binoculaires, l'influx nerveux est envoyé en quantité égale aux muscles agonistes des deux yeux
• Loi de Sherrington : quand les muscles synergistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent
• Cas particulier = convergence : mouvements oculaires de sens opposé des deux yeux, pour la vision de près
• Correspondance sensorielle :
  • Un objet se projette sur les deux yeux sur des points rétiniens correspondants → localisation identique des deux yeux
  • Si parallélisme entre les yeux disparaît → correspondance rétinienne anormale → diplopie chez l'adulte

Diagnostic positif

Général

• Signes fonctionnels :
  • Dédoublement d'un objet survenant toujours dans la même direction et disparaissant à l'occlusion d'un œil
  • Signes associés : céphalées, vertiges, nausées, vomissements
  • Risque de méconnaissance si ptosis ou œdème palpébral
• Interrogatoire :
  • Terrain : âge, ATCD, diabète, HTA, maladie métabolique, maladie endocrinienne (thyroïde ++)
  • Circonstances de survenue : traumatisme, effort physique, lecture, fatigue
  • Mode de survenue (brutal ou progressif)
  • Caractères de la diplopie :
    • Horizontale, verticale, oblique
    • Position dans laquelle elle est maximale
    • Variation dans la journée
• Inspection :
  • Recherche d'attitude vicieuse compensatrice de la tête (tête dans le champ d'action du muscle atteint)
  • Déviation du globe en position primaire (reflets cornéens ++)

Examen oculomoteur

• Examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard
• Examen sous écran (cover-test) :
  • Demander à un sujet de fixer un point
  • Un œil masqué, puis cache sur l’œil opposé
  • Aucun mouvement si parallélisme normal
  • Si strabisme paralytique : à la levée de l'écran, œil non-fixateur dévié puis se redresse (mouvement de restitution détecte le muscle paralysé)
• Examen au verre rouge :
  • Verre rouge devant l'œil droit, point blanc fixé devant le sujet
  • Normalement : 2 images confondues → 1 point lumineux
  • Déséquilibre → voit 1 point rouge et 1 point blanc
  • Diplopie homonyme : point rouge vu à droite du point blanc → œil en convergence (VI)
  • Diplopie croisée : point rouge vu à gauche du point blanc → œil en divergence (III)
• Test de Hess-Lancaster :
  • Verre de couleur différente devant chaque œil, patiente déplace une flèche sur un écran à superposer à un point
  • Donne un relevé graphique de l'oculomotricité : côté paralysé, carré plus petit, côté normal, cadre grand par hyperaction compensatrice
  • Utile au suivi +++
• Exploration de la motricité intrinsèque systématique : recherche d'anisocorie, étude du RPM direct et consensuel

Diagnostic séméiologique

Paralysie du III

• Paralysie totale : ptosis total, divergence marquée, paralysie de l'élévation et l'abaissement de l’œil, mydriase aréflectique, perte de l'accomodation
• Paralysie partielle :
  • Atteinte d'un ou plusieurs muscles
  • III extrinsèque : muscles oculomoteurs
  • III intrinsèque : mydriase, anisocorie, paralysie de l'accomodation

Paralysie du IV

• Diplopie verticale et oblique
• Accentuée en bas et en dedans
• Gêne à la lecture et à la descente des escaliers

Paralysie du VI

• Convergence de l’œil atteint
• Déficit d'abduction

Formes particulières

• Paralysies supranucléaires = paralysie oculomotrice sans diplopie :
  • Syndrome de Foville : paralysie de la latéralité
  • Syndrome de Parinaud : paralysie de la verticalité + paralysie de la convergence (penser à un pinéalome)
• Paralysies internucléaires = ophtalmoplégie internucléaire :
  • Parallélisme conservé en position primaire
  • Déficit d'adduction d'un œil
  • Convergence normale
  • SEP +++
• Paralysies interaxiales par atteinte du tronc cérébral :
  • Paralysie de fonction et diplopie
  • Ou syndromes alternes : diplopie + signes neurologiques controlatéraux

Diagnostic différentiel

• Diplopie monoculaire (persiste à la fermeture de l’œil sain) :
  • Atteinte cornéenne : anomalie de diffraction (taie cornéenne, kératocône, astigmatisme important)
  • Atteinte irienne : iridodialyse traumatique
  • Atteinte cristallinienne : cataracte nucléaire
• Simulation

Etiologie

Traumatismes

• Fractures de l'orbite :
  • Fracture du plancher de l'orbite avec hernie graisseuse et musculaire dans le foyer
  • Elévation du globe douloureuse et limitée
  • Mobilisation passive par test de duction forcée impossible
  • Exploration neuroradiologique : signe de la goutte, trait de fracture
• Hémorragie méningée traumatique :
  • Paralysie du VI
  • Pas de valeur localisatrice

Tumeurs

• Hypertension intracrânienne : diplopie bilatérale sans valeur localisatrice
• Tumeurs de la base du crâne :
  • Syndrome de Weber : paralysie du III + hémiplégie croisée avec paralysie faciale
  • Paralysies supranucléaires
  • Valeur localisatrice en l'absence d'HTIC :
    • Lésion du III : syndrome de Weber ou Parinaud
    • Lésion du IV : atteinte des tubercules quadrijumeaux (gliome)
    • Lésions du VI : tumeur bulboprotubérantielle (schwannome du VIII +++)

Causes vasculaires

• AVC du tronc avec syndrome alterne
• Insuffisance vertébrobasillaire
• Anévrysme intracrânien :
  • Anévrysme de la communicante postérieure ou de la carotide supraclinoïdienne
  • Signes d'appel :
    • Atteinte oculomotrice partielle (ex : III intrinsèque isolé)
    • Sujet jeune
    • Absence de FdRV
    • Céphalées
  • Exploration neuroradiologique en urgence par angioIRM voire artériographie cérébrale si doute
• Fistule carotidocaverneuse :
  • Exophtalmie pulsatile, souffle perçu par le malade et retrouvé à l'auscultation, vasodilatation conjonctivale en tête de méduse, diplopie
  • Confirmation par artériographie carotidienne

Diplopie avec exophtalmie

• Maladie de Basedow
• Tumeurs de l'orbite

Diplopies douloureuses

• Anévrysme intracrânien
• Diabète : cause la plus fréquente, III incomplet régressif en quelques mois par microangiopathie
• Maladie de Horton

Sclérose en plaque

• Paralysie du VI
• Ophtalmoplégie internucléaire évocatrice

Myasthénie

• Ptosis de début progressif variable au cours de la journée et augmentant à l'effort
• Diagnostic positif :
  • Test à la prostigmine
  • Recherche d'anticorps anti-récepteurs à l'acétylcholine
  • EMG : recherche de bloc neuromusculaire

Conduite à tenir

• Bilan diagnostique :
  • Examen de la diplopie (vide supra)
  • Examen ophtalmologique complet : AV, tonus, CV, FO
• Bilan étiologique :
  • Diplopie récente : examen neurologique et imagerie cérébrale
  • Paralysie du III + céphalées : rechercher un anévrysme intracrânien en urgence
• Traitement :
  • Phase précoce :
    • Suppression momentanée de confort de l’œil paralysé
    • Prismation si possible
    • Injection de toxine botulique
  • Phase tardive :
    • Régénérescence nerveuse possible jusqu'à 1 an
    • Au-delà : traitement chirurgical pour rétablir le parallélisme en position primaire