300 : Constipation chez l’enfant et l’adulte (avec le traitement)

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Objectifs

  • Devant une constipation chez l’enfant ou l’adulte :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

  • Insatisfaction du malade lors de la défécation due à des selles peu fréquentes (< 3/sem) et/ou difficultés à exonérer
  • Chronique = > 6 mois

Constipation occasionnelle

  • Constipation apparue brutalement
  • Circonstances particulières : derniers mois de grossesse, alitement, voyage

Constipation secondaire

  • Obstruction mécanique :
    • CCR
    • Compression extrinsèque : tumeur bénigne/maligne, adhérences post-chirurgicales
    • Sténose colique non tumorale : diverticulaire, ischémique, inflammatoire
    • Sténose anale
  • Maladies générales :
  • Maladies neurologiques :
  • Causes médicamenteuses ou toxiques :
    • Analgésiques morphiniques +++
    • Anticholinergiques
    • Antidépresseurs tricycliques
    • Anticonvulsivants
    • Vincristine
    • Furosémide
    • Colestyramine
    • Fer
    • Toxicomanie (héroïne ++)

Constipation idiopathique

  • Ralentissement du transit colique :
    • Réduction (ou hyperactivité paradoxale) de la motricité colique
    • Diminution des grandes ondes péristaltiques se propageant
    • Douleurs abdominales souvent associées, parfois TFI
    • Facteurs favorisants : manque d'activité physique, défaut d'apport en fibres et en eau, facteurs psychologiques
  • Dyschésie (trouble de l'évacuation rectale) :
    • Par dyssynergie anorectale
    • Hyposensibilité rectale
    • Mégarectum
    • Troubles de la statique pelvienne postérieure : rectocèle, procidence rectale interne, syndrome du périnée descendant

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire :
    • Confirmer la constipation et son caractère chronique
    • Retentissement sur la qualité de vie
    • Eliminer une cause organique évidente (médicaments +++)
    • Recherche de facteurs de risque : sédentarité, régime pauvre en fibres
    • Différencier constipation de transit (< 3 selles/semaine, selles dures) et constipation d'évacuation (efforts de poussée, évacuation incomplète, nécessité de manœuvres digitales)
  • Examen physique :
    • Examen abdominal
    • Examen proctologique au repos et lors d'efforts de poussée, examen du périnée postérieur (fissure, béance anale, prolapsus rectal, colpocèle, rectocèle)
    • Toucher rectal : présence de selles dans l'ampoule, fécalome, sang sur le doigtier, tumeur palpable, tonus sphinctérien

Paraclinique

  • Biologie :
    • Non systématique d'emblée
    • Uniquement en cas de persistance malgré un traitement adapté
    • En 1ère intention : glycémie, calcémie, créatinine, TSH, hémogramme, CRP
  • Explorations morphologiques :
    • Coloscopie totale indiquée si : apparition > 50 ans, suspicion clinique de cause organique, émissions glaireuses/sanglantes, AEG, anémie, dépistage systématique du CCR
    • Lavement aux hydrosolubles : en cas de contre-indication à coloscopie ou coloscopie incomplète
    • Coloscanner en remplacement du lavement aux hydrolosubles
  • Explorations fonctionnelles :
    • Indiquées en l'absence d'amélioration par un traitement symptomatique sans cause organique identifiable
    • Objectif = identifier le mécanisme de la constipation
    • Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques :
      • ASP après avoir fait ingérer pendant plusieurs jours des marqueurs radio-opaques
      • Constipation de progression : marqueurs stagnent dans tout le côlon
      • Constipation distale : marqueurs stagnent au niveau du rectosigmoïde
    • Manométrie anorectale :
      • Enregistrement des pressions dans l'ampoule rectale et le canal anal
      • Au repos, à la distension rectale par ballonnet et lors d'efforts de poussée
    • Défécographie (rectographie dynamique) :
      • Visualisation des mouvements et positions du rectum lors de la défécation pour détecter des anomalies de la statique
      • Par opacification barytée ou par IRM pelvienne dynamique ++
    • Manométrie colique : enregistrement de la motricité colique pendant 24h si suspicion d'inertie colique

Traitement

  • En cas de constipation organique, traitement avant tout étiologique
  • Importance de la prise en charge psychologique

Règles hygiénodiététiques

  • Augmentation progressive de la quantité de fibres dans la ration alimentaire pour atteinte 15 à 40 g/j
  • Augmentation de la ration hydrique
  • Activité physique

Traitement laxatif

  • Types :
    • Laxatifs osmotiques :
      • Hydratants (macrogol : Transipeg, Forlax) : fixation des molécules d'eau
      • Hydroxyde de magnésium
      • Sucres non absorbables : lactulose, mannitol, sorbitol
    • Laxatifs de lest : mucilages (retiennent l'eau dans la lumière intestinale)
    • Laxatifs émollients : huile de paraffine (lubrification du bol fécal)
    • Laxatifs stimulants (anthracéniques, bisacodyl) : stimulent la motricité colique, risque d'effets secondaires +++ si utilisation prolongée
    • Laxatifs par voie rectale (lavements ++) : stimulation de la muqueuse rectale
  • Indications :
    • 1ère intention : MHD + laxatifs osmotiques
    • En cas d'échec : transit des marqueurs pour adapter le laxatif au mécanisme :
      • Constipation distale : laxatifs par voie rectale, rééducation périnéale
      • Constipation motrice : éviter les laxatifs stimulants prolongés (uniquement cures courtes)

Traitement chirurgical

  • Exceptionnel
  • Traitement d'une rectocèle ou d'un prolapsus rectal en cas d'échec des traitements médicaux
  • Evacuation d'un fécalome au bloc opératoire
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