298 : Ascite

Objectifs

• Devant une ascite :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Physiopathologie

• Ascite = épanchement liquidien péritonéal non sanglant
• A l'état normal, présence de liquide péritonéal en petite quantité issu du liquide interstitiel hépatique passant à travers la capsule du foie
• Rupture intrapéritonéale d'un conduit liquidien :
  • Afflux de liquide > capacités de résorption
  • Rupture d'un canal lymphatique mésentérique : traumatisme chirurgical, hyperpression lymphatique (obstacle ++), maladie de Waldenström, cirrhose, insuffisance cardiaque droite
  • Rupture d'un canal lymphatique hépatique : chirurgie +++
  • Rupture d'un canal excréteur du pancréas : après nécrose (pancréatite aiguë) ou hyperpression intracanalaire (pancréatite chronique)
  • Rupture d'un uretère : traumatisme +++
• Gêne à la résorption du liquide péritonéal :
  • Conséquence d'une obstruction des canaux lymphatiques péritonéaux
  • Carcinose péritonéale +++ la plus fréquente : cancers digestifs, de l'ovaire
  • Mésothéliome malin péritonéal, très rare
  • Tuberculose péritonéale
  • Lymphome péritonéal
• Excès de production du liquide péritonéal (le plus fréquent +++) :
  • Contexte d'hypervolémie
  • Souvent associée à OMI
  • Cirrhose : fréquent, grave, par vasodilatation majeure des artérioles mésentériques ; DOA ++
  • Insuffisance cardiaque droite ou globale
  • Syndrome de Budd-Chiari : obstruction thrombotique des veines hépatiques
  • Syndrome néphrotique : anasarque

Diagnostic

Positif

• Clinique :
  • ↑ Volume abdominal
  • Matité abdominale déclive, mobilisable, à limite supérieure horizontale concave vers le haut
• Ponction :
  • Après information du patient
  • Vérifier que la rate n'occupe pas la FIG
  • Nettoyage et désinfection
  • Ponction à la jonction ⅓ externe - ⅓ moyen de la ligne allant de l'EIASG à l'ombilic, en pleine matité
  • Analyses : cytologiques, microbiologiques, biochimiques
• Visible sur tous les examens d'imagerie : TDM, IRM, échographie

Différentiel

• Matité déclive :
  • Globe vésical
  • Volumineux kyste ovarien, rénal ou hépatique
  • Accumulation de selles dans le côlon
• Si doute : échographie abdominale
• Hémopéritoine : diagnostic à la ponction (mais attention aux ponctions traumatiques)

Etiologique

• Clinique :
  • Recherche de facteurs de risque et de signes cliniques de cirrhose (signes d'insuffisance hépatocellulaire, signes d'hypertension portale)
  • Recherche de FdR et de signes de pathologie cardiaque ou pulmonaire chronique
  • ATCD, FdR et signes cliniques de cancer (digestif, génital, lymphome)
  • FdR et ATCD de TB
  • SN : OMI, protéinurie ++
  • ATCD chirurgie/traumatisme abominal(e)
  • Exposition à l'amiante
• Biologique :
  • Liquide d'ascite :
    • Biochimie : protéines totales, lipases (avec lipasémie), triglycérides (avec triglycéridémie)
    • Cytobactériologie : compte des hématies, polynucléaires, lymphocytes, ensemencement sur culture aérobie et anaérobie, examen direct bactério- et mycologique
    • Cytologie : recherche de cellules anormales tumorales
  • Autres milieux :
    • Protéinurie des 24h
    • Electrophorèse des protéines sériques
    • Hémogramme
    • TP
    • Bilan hépatique complet
    • Nt-proBNP si suspicion d'insuffisance cardiaque
    • Ionogramme sanguin ± urinaire
    • Fonction rénale
• Morphologique :
  • Echographie abdominale :
    • Simple et rentable
    • Recherche d'ascite peu abondante, diagnostic différentiel avec une autre collection
    • Arguments pour une cirrhose : dysmorphie hépatique, circulation collatérale
    • Arguments pour une origine cardiaque : dilatation des veines hépatiques, veine cave inférieure dilatée et incompressible
    • Arguments pour une carcinose ou un mésothéliome péritonéal(e) : épaississement du péritoine
    • Tumeur de l'ovaire ou du tube digestif
    • Arguments pour un Budd-Chiari : obstruction des veines hépatiques
  • TDM/IRM :
    • Si échographie insuffisante
    • Détection des tumeurs +++ et des affections pancréatiques
  • Echocardiographie si suspicion d'origine cardiaque
  • Endoscopie digestive : en cas de suspicion de tumeur digestive
  • Cœlioscopie ou laparoscopie exploratrice avec biopsies du péritoine ou de lésions intraabdominales

Situations d'urgence

Infection du liquide d'ascite

• Manifestations cliniques :
  • Douleurs abdominales
  • Iléus
  • Syndrome infectieux voire sepsis sévère
  • IRA
  • Encéphalopathie hépatique
  • Hémorragie digestive
• En cas de cirrhose connue, toute aggravation impose une ponction d'ascite en urgence :
  • Diagnostic positif = polynucléaires > 250 /mm³
  • Infection polymicrobienne → suspecter une perforation digestive
• Principes de traitement :
  • Antibiothérapie probabiliste active sur les germes d'origine digestive
  • Réanimation médicale si besoin
  • SAC pour prévenir un syndrome hépatorénal

Complications mécaniques

• Dyspnée :
  • Par poussée sur le diaphragme ou pleurésie associée
  • → Syndrome restrictif
  • Principal geste thérapeutique = ponction évacuatrice
• Hernie pariétale :
  • Risque de hernie inguinale et ombilicale surtout
  • Risque d'étranglement notamment lors de la déplétion → toujours réduire une hernie avant une ponction évacuatrice