295 : Amaigrissement

Objectifs

• Devant un amaigrissement :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Démarche diagnostique

• Amaigrissement significatif : > 5% du poids habituel en 6 mois
• Dénutrition :
  • Avant 70 ans :
    • Perte de poids ≥ 10% en 6 mois ou 5% en 1 mois
    • IMC < 17 kg/m²
  • Après 70 ans :
    • Dénutrition : ≥ 5% en 1 mois/10% en 6 mois ou IMC < 21 ou MNA < 17
    • Dénutrition sévère : ≥ 10% en 1 mois/15% en 6 mois ou IMC < 18 ou albumine < 30 g/L

Evaluation clinique

• Rechercher :
  • Contexte : âge, sexe, psychologie
  • Signes associés : asthénie, anorexie, syndrome dépressif
  • Conduites à risque (HIV et autres IST)
  • Alcoolisme chronique
  • Signes digestifs : diarrhée, constipation, douleurs, nausées
  • Mode de début (brutal ou progressif)
  • Prises médicamenteuses
  • Régimes contraignants : sans sel, sans sucre
  • Enquête alimentaire, recherche de restrictions volontaires
• Examen clinique complet et notamment recherche de point d'appel pour un cancer

Examens complémentaires

• Bilan biologique de 1^ère intention :
  • Hémogramme
  • Bilan inflammatoire
  • Glycémie, calcémie, ionogramme, créatinine
  • Bilan lipidique
  • Bilan hépatique
  • LDH
  • Hormones thyroïdiennes
  • BU
  • Sérologie HIV si conduite à risque
• Evaluation de la dénutrition en cas d'amaigrissement important : albumine + préalbumine + CRP
• Radiographie thoracique et échographie abdominale en l'absence d'orientation
• Autres examens selon point d'appel

Etiologie

Causes psychiatriques

• Troubles du comportement alimentaire :
  • Femmes jeunes
  • Triade : anorexie, amaigrissement, aménorrhée
  • Déni de la maigreur
  • Signes de dénutrition : lanugo, acrocyanose, constipation, frilosité
• Dépression :
  • Sujet âgé +++ et autres
  • Se méfier d'une dépression "masquée" avec prédominance somatique des plaintes
  • Syndrome dépressif > 2 semaines
  • Parfois anxiété prépondérante : hypersensibilité aux stimulations, hyperexcitabilité, palpitations, douleurs thoraciques, malaise général
  • Sujet âgé : douleur et ralentissement psychomoteur ++ (diagnostic différentiel avec démence)
• Maladies psychiatriques en général

Causes endocriniennes

• Hyperthyroïdie :
  • Dosages hormonaux systématiques à la recherche de formes pauci-symptomatiques
  • Anorexie paradoxale en cas d'hyperthyroïdie pseudo-néoplasique
• Diabète :
  • Type 1 : syndrome cardinal
  • Type 2 : infection, décompensation, gastroparésie
• Insuffisance surrénalienne
• Hyperparathyroïdie : hypercalcémie importante → amaigrissement et troubles digestifs

Causes infectieuses

• Toutes les infections, surtout graves et prolongées
• Le plus souvent, fièvre associée
• 2 infections à rechercher particulièrement : TB, HIV
• Plus rarement en cas d'amaigrissement massif avec signes digestifs : maladie de Whipple (infection chronique à Tropheryma whipplei → biopsie du grêle)

Causes digestives non-malignes

• Y penser même en l'absence de troubles digestifs
• Recherche paraclinique :
  • Hémogramme
  • Cholestérolémie
  • TP
  • EPPS
  • Dosage B12, folate et ferritine
  • Calcémie et vitamine D
  • Test au D-xylose
• Causes les plus fréquentes :
  • Parasitoses : ténia, giardiase → EPS
  • Maladie cœliaque
  • UGD
  • Pancréatite parfois paucisymptomatique chez le sujet âgé
  • Ischémie du grêle ou du colon
  • Maladies hépatiques : hépatite chronique virale ou alcoolique
• Plus rarement : amylose AA ou AL, déficit immunitaire primitif, vascularite digestive

Cancers

• A traquer quand la perte de poids est isolée et importante
• Le plus souvent, syndrome lymphoprolifératifs et cancers digestifs (souvent asymptomatiques !)

Causes rares

• Maladies neurologiques graves : SLA, maladie de Parkinson, AVC multiples, démence évoluée
• Insuffisance d'organe chronique : rénale, cardiaque, respiratoire
• Syndrome inflammatoire prolongé toutes causes confondues
• Médicaments : IFN, MTX, surdosage en digitaliques, médicaments à l'origine de dysgueusie ou de nausées

Principes de prise en charge

• Avant tout diagnostique et étiologique
• Renutrition :
  • Anorexie mentale : prise en charge psychiatrique spécialisée
  • Sujet âgé :
    • Traitement une dépression
    • Prendre en charge les problèmes de mastication
    • Aides sociales pour les repas
    • Favoriser l'alimentation entérale tant que possible
    • Compléments nutritionnels oraux avec supplémentation vitaminique et minérale