287 : Troubles de la réfraction

Objectifs

• Diagnostiquer un trouble de la réfraction

Pathologies de l'accommodation

• Presbytie :
  • Diminution progressive avec l'âge de l'amplitude de l’accommodation
  • Secondaire à un grossissement du cristallin avec faiblesse relative du muscle ciliaire et perte d'élasticité de la capsule
  • Baisse d'acuité visuelle de près, lecture normale (30 cm) devient difficile → éloignement des textes
  • Signes de fatigue : céphalée, yeux rouges, picotements, larmoiements
  • Correction : verres sphériques convexes (monofocaux, bifocaux ou progressifs, ou lentilles de contact)
• Paralysie de l’accommodation :
  • Prise médicamenteuse : psychotropes anticholinergiques, atropiniques
  • Paralysie oculomotrice : atteinte du III
  • Maladie générale : diphtérie, encéphalite, intoxication au plomb, botulisme
• Spasmes de l'accommodation :
  • Céphalées, vision trouble, sensation de rapetissement des objets
  • Causes : anomalies de la réfraction mal corrigées ou traumatisme

Pathologies de la réfraction

• Etude de la réfraction systématique
• Méthodes :
  • Kératométrie et mesure de l'astigmatisme (historique)
  • Réfractométrie automatique
  • Chez l'enfant : skiascopie sous cycloplégique (paralyser l'accommodation)

Myopie

• Œil trop puissant par rapport à sa longueur
• Punctum remotum à l'infini mais foyer image en avant du plan de la rétine
• Punctum proximum plus près → meilleure vision de près
• 3 types :
  • Myopie d'indice : ↑ indice de réfraction des milieux transparents. Ex : cataracte
  • Myopie de courbure : ↑ courbure cornéenne
  • Myopie axile : ↑ longueur axiale antéropostérieure du globe
• Myopie faible (< 6 dioptries) : anomalie de la réfraction isolée se stabilisant chez l'adulte jeune
• Myopie forte : affection héréditaire débutant dans l'enfance, AV corrigée souvent réduite par atteinte rétinienne associée
• Complications :
  • Glaucome chronique
  • Cataracte
  • Décollement de rétine
• Correction par verres sphériques concaves ou lentilles de contact (bord périphérique plus épais que le centre)
• Alternatives :
  • Myopie faible/moyenne : chirurgie réfractive par photoablation au LASER sous anesthésie topique
  • Myopie forte : chirurgie du cristallin pour adapter la puissance de l'implant cristallinien

Hypermétropie

• Enfants +++
• Œil trop court pour son pouvoir de réfraction
• Image d'un point à l'infini se forme en arrière de la rétine → vision de loin floue
• Punctum proximum éloigné → vision de près floue
• Hypermétropie modérée : possibilité de compensation par accommodation (sujets jeunes) → si accommodation prolongée, asthénopie accommodative (céphalées, troubles visuels de près)
• Correction : verres sphériques convexes ou lentilles de contact (bord périphérique convexe) ou chirurgie réfractive

Astigmatisme

• Courbure irrégulière de la cornée
• Astigmatisme régulier si deux méridiens principaux perpendiculaires, sinon irrégulier (rare)
• Image d'un point à l'infini = deux droites perpendiculaires = focales
• Selon la position des focales :
  • Astigmatisme myopique : en avant de la rétine
  • Astigmatisme hypermétropique : en arrière
  • Astigmatisme mixte : focales de part et d'autre de la rétine
• Vision floue de loin et de près, fatigue visuelle, dédoublement des images
• Correction : verres cylindriques convexes/concaves (selon) ou lentilles de contact rigides (ou chirurgie de photoablation LASER)