283 : Surveillance d’un malade sous plâtre

Objectifs

• Diagnostiquer une complication chez un blessé sous plâtre
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Complications liées à l'immobilisation plâtrée

Thrombo-emboliques

• Risque de TVP et d'EP
• Evaluation du risque :

Facteurs liés à la chirurgie	Facteurs de risque thrombo-embolique
	Aucun	Contraception estroprogestative Cardiopathie décompensée Post-partum Varices, obésité Alitement périopératoire > 4 j	Cancer ATCD de MTEV Hypercoagulatibilité Syndrome myéloprolifératif Paralysie des membres inférieurs
Chirurgie du membre supérieur et de l'avant-pied Arthroscopie diagnostique Ablation de matériel d'ostéosynthèse Hernie discale	Faible	Modéré	Modéré
Plâtre du membre inférieur Rachis traumatique sans trouble neurologique Arthroscopie thérapeutique	Modéré	Modéré	Elevé
Chirurgie du bassin, de la hanche, des membres inférieurs Rachis traumatique avec troubles neurologiques	Elevé	Elevé	Elevé

• Prévention fonction du risque :
  • Risque faible : pas d'anticoagulation
  • Risque modéré : anticoagulation préventive à dose faible (ex : énoxaparine 2000 UI/j SC)
  • Risque élevé : anticoagulation préventive à dose forte (ex : énoxaparine 4000 UI/j SC)

Syndrome des loges

Physiopathologie

• Hématome et oedème post-traumatique
• → ↑ volume dans des loges aponévrotiques inextensibles
• → ↑ pression intraloge
• Pression intraloge devient > pression de perfusion capillaire
• → Ischémie aiguë tissulaire
• Cercle vicieux (ischémie entraîne œdème)
• Urgence thérapeutique : risque de lésions neurologiques irréversibles voire de fonte purulente des muscles

Diagnostic

• Risque élevé +++ en cas de fracture de jambe
• Anamnèse :
  • Fracture fermée : jambe, traumatisme violent, immobilisation plâtrée
  • Intervalle libre, évolution rapide
  • Douleurs insupportables à type de brûlures
• Examen physique :
  • Jambe turgescente, gonflée
  • Tension douloureuse des masses musculaires
  • Déficit sensitivo-moteur progressif
  • Pouls périphériques perçus et chaleur normale éliminant une ischémie aiguë de membre
• Confirmation possible par prise de pression dans les loges mais aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge

Traitement

• Urgence
• Ablation du plâtre
• Aponévrotomie de décharge des loges concernées
• Prévenir le patient du risque élevé de séquelles neurologiques
• Surveillance

Cutanées

• Macération
• Irritation
• Prurit
• Escarres

Ostéoarticulaires

• Déplacement secondaire
• Enraidissement articulaire
• Ostéoporose
• Algodystrophie

Nerveuses

• Compression d'un nerf périphérique
• → Déficit sensitivo-moteur
• Nerfs les plus fréquemment atteints :
  • Nerf fibulaire commun
  • Nerf ulnaire

Surveillance

Clinique

• Education du patient sur les signes devant faire consulter en urgence :
  • Douleur
  • Œdème
  • Odeur anormale
  • Altération de la coloration ou de la chaleur des extrémités
  • Apparition de paresthésies
• Surveillance de la température
• Recherche systématique de signes de TVP/EP
• Examen systématique à 48h pour évaluer la nécessité de réfection du plâtre
• Cicatrisation

Paraclinique

• Radiographies de contrôle systématiques après mise en place
• Surveillance radiographique régulière selon pathologie
• Surveillance du traitement anticoagulant : numération plaquettaire bihebdomadaire ++