269 : Pancréatite chronique

Objectifs

• Diagnostiquer une pancréatite chronique
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Inflammation chronique du pancréas entraînant une fibrose progressive du parenchyme avec destruction à la longue
• Affecte d'abord le pancréas exocrine
• Causes :
  • Alcoolisme chronique : 80% des causes en Occident, consommations > 100 g/j pendant > 10 ans ; rôle potentialisateur du tabac
  • Hypercalcémie si > 3 mmol/L, surtout en cas d'hyperparathyroïdie
  • Pancréatite chronique héréditaire autosomique dominante ou secondaire à une mucoviscidose
  • Pancréatites auto-immunes
  • Pancréatites chroniques obstructives par obstruction du canal de Wirsung (traumatique, séquelle de pancréatite aiguë, malformation)
  • Idiopathiques

Diagnostic

Clinique

• Douleur :
  • Epigastrique
  • Transfixiante
  • Déclenchée par l'alimentation ou la prise d'alcool
  • Durant quelques heures à quelques jours, parfois plusieurs mois, permanente et sourde
  • Anorexigène avec amaigrissement secondaire
  • Disparaît après 10 à 20 ans d'évolution
  • Causes :
    • Poussée avec ou sans pancréatite aiguë (différence grâce à la lipasémie)
    • Pseudokyste
    • Sténose digestive
    • Compression de la VBP
• Pancréatite aiguë souvent révélatrice
• Complications patentes :
  • Pseudokystes :
    • Collection liquidienne contenant du suc pancréatique ou de la nécrose pancréatique liquéfiée
    • Formation après poussée aiguë ou par rétention canalaire
    • Risque de compression d'un organe de voisinage, d'infection, d'hémorragie ou de rupture (dans un organe creux voisin, le péritoine ou une séreuse)
  • Complications hépato-biliaires :
    • Compression par fibrose, inflammation, pseudokyste
    • Cholestase anictérique +++ ou ictère
  • Compression duodénale
  • Hémorragies digestives par wirsungorragie secondaire à une érosion vasculaire, ou rupture d'un pseudo-anévrisme
  • HTP par compression veineuse avec risque de rupture de VCT
  • Insuffisance pancréatique exocrine : après 10 ans d'évolution, stéatorrhée, amaigrissement
  • Diabète

Paraclinique

• Biologie :
  • Lipasémie lors des poussées de PA
  • Rechercher une cholestase par compression de la VBP (γGT, PAL)
  • Rechercher un diabète : glycémie à jeun, HbA1c
  • Stigmates d'alcoolisme chronique
  • Tests fonctionnels pancréatiques fécaux à la recherche d'une insuffisance exocrine (élastase fécale ++)
• Imagerie :
  • TDM injectée :
    • Diagnostic positif : calcifications ++
    • Recherche de complications : pseudokystes, HTP...
    • Diagnostic différentiel
  • Echographie :
    • Pancréas souvent mal visualisé
    • Recherche de calcifications, de pseudokystes ou d'anomalies canalaires
  • Echo-endoscopie :
    • Seconde intention en cas de suspicion de PC débutante
    • Recherche d'anomalies du parenchyme et des canaux pancréatiques
    • Recherche de causes non alcooliques (lithiase, tumeur)
    • Possibilité de traitement des pseudokystes
  • Cholangiopancréatographie par résonance magnétique :
    • Cartographie biliaire et pancréatique
    • Bonne visualisation des anomalies canalaires
    • Mauvaise visualisation des anomalies parenchymateuses (calcifications ++)

Traitement

• Sevrage alcoolo-tabagique :
  • Disparition des douleurs
  • Améliore l'efficacité des traitements interventionnels (complications)
  • Bénéfice général sur la santé (maladies cardiovasculaires +++)
• Traitement de la douleur :
  • Sevrage alcoolique
  • Antalgiques palier 1 ou 2
  • Palier 3 réservé aux poussées intenses, en milieu hospitalier
  • Traitements interventionnels de diminution de la pression intracanalaire : chirurgie (dérivation), endoscopie (sphinctérotomie, prothèse)
  • AINS
  • Rarement, dénervation chirurgicale en cas de résistance au traitement médical bien suivi
• Traitement de l'insuffisance exocrine :
  • Extraits pancréatiques
  • En cas d'amaigrissement ou de stéatorrhée évidente
  • Prise en début de repas, per os en comprimés gastro-résistants
  • Posologie adaptée à la charge calorique des repas
• Traitement de l'insuffisance endocrine (voir diabète)
• Traitement des pseudokystes :
  • Traitement endoscopique de drainage ou de dérivation
  • Traitement chirurgical (dérivation ou résection) en 2^ème intention

Pronostic

• Initialement, tableau dominé par les douleurs
• Disparition progressive des douleurs puis insuffisances exo- et endocrine avec apparition de calcifications
• Surmortalité de 30% après 15 ans d'évolution, souvent par autres conséquences de l'intoxication alcoolo-tabagique (cancers +++, maladies cardiovasculaires)