258 : Lithiase biliaire et complications
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Colique hépatique
Physiopathologie
- Lithiase biliaire très fréquente mais asymptomatique dans 80% des cas
- Colique hépatique = manifestation la plus fréquente de la lithiase vésiculaire, due à la mise en tension brutale des voies biliaires
- 3 types de calculs biliaires : cholestéroliques (80%), pigmentaires, mixtes
- Facteurs de risque :
- Calculs cholestéroliques :
- Excès de sécrétion biliaire de cholestérol : facteurs ethniques ou génétiques, grossesse
- Défaut de sécrétion de facteurs solubilisants le cholestérol
- Rétention ou hypomotricité vésiculaire : grossesse, obésité, jeûne, âge
- Lithiase biliaire cholestérolique :
- Age, sexe féminin
- Surpoids
- Multiparité
- Jeûne prolongé
- Hypertriglycéridémie
- Médicaments : fibrates, œstrogènes
- Lithiase pigmentaire :
- Hémolyse (augmente la production de bilirubine)
- Infections biliaires
- Obstacles biliaires
- Patients originaires d'Asie du Sud-Est
- Calculs cholestéroliques :
Diagnostic
- Douleur :
- Brutale, intense, permanente
- Siège : épigastre ou hypochondre droit
- Inhibant l'inspiration forcée
- Irradiant vers l'épaule droite
- Quelques minutes à plusieurs heures
- Absence de syndrome infectieux ou d'ictère
- Signe de Murphy : douleur provoquée par l'inspiration forcée et la palpation de l'aire vésiculaire
- Biologie : cytolyse parfois fugace, rarement cholestase biologique (GGT/PAL)
- Imagerie : échographie en 1ère intention :
- Dilatation de la voie biliaire principale
- Recherche de complication : cholécystite (épaississement des parois vésiculaires), pancréatite aiguë
Traitement
- Prise en charge de la douleur :
- En urgence
- Voie parentérale
- Antispasmodiques type phloroglucinol
- Antalgiques
- AINS
- Prévention des récidives :
- Cholécystectomie rapidement (< 1 mois)
- En l'absence d'obstacle sur la voie biliaire principale
Cholécystite aiguë
- Infection aiguë de la vésicule biliaire, la plupart du temps lithiasique par obstruction du canal cystique
Diagnostic
- Syndrome infectieux souvent modéré
- Douleurs de l'hypochondre droit > 24h avec frissons
- Pas d'ictère car voie biliaire principale non concernée
- Parfois douleur de l'HCD
- Biologie :
- Hyperleucocytose à PNN
- BH : cytolyse, parfois cholestase
- Rechercher une atteinte pancréatique : lipase
- Hémocultures systématiques
- Echographie :
- Epaississement des parois vésiculaires > 4 mm
- Visualisation du calcul
- Recherche de complications : abcès de la paroi vésiculaire, épanchement périvésiculaire, dilatation de la VBP
- Recherche de complications :
- Péritonite biliaire par perforation vésiculaire
- Fistulisation dans le duodénum avec risque d'iléus biliaire
Traitement
- Prise en charge médico-chirurgicale en urgence :
- Remplissage vasculaire selon besoins
- Antibiothérapie large spectre dirigée contre les germes digestifs (secondairement adaptée aux hémocultures ou aux prélèvements peropératoires)
- Antalgiques palier 1 ou 2
- Cholécystectomie :
- En urgence
- Traitement simultané d'un éventuel calcul de la VBP si possible
- Sinon drain + sphinctérotomie endoscopique
Angiocholite aiguë
- Infection de la voie biliaire principale
- Causes :
- Le plus souvent lithiasique : enclavement d'un calcul au niveau de l'ampoule de Vater
- Par migration de parasites (ascaris, douve)
- Sténose par compression par une tumeur, une ADP ou une pancréatite chronique
- Iatrogène dans les suites d'une CPRE
Diagnostic
- Triade d'apparition successive en 48h :
- Douleur biliaire
- Fièvre élevée
- Ictère
- Syndrome infectieux souvent important pouvant aller jusqu'au choc septique
- Biologie :
- Cholestase biologique avec élévation variable de la bilirubine
- Hyperleucocytose à PNN
- Cytolyse
- Recherche de complication : insuffisance rénale, thrombopénie, pancréatite aiguë
- Hémocultures systématiques souvent positives, germes digestifs
- Imagerie :
- Echographie : lithiase vésiculaire, dilatation de la VBP, présence de calcul dans la VBP
- TDM : dilatation de la VBP
- Bili-IRM : bonnes performances pour mettre en évidence la lithiase mais peu disponible en urgence
- Echo-endoscopie : réalisée avant CPRE avec sphinctérotomie endoscopique
Traitement
- Traitement médical :
- Hospitalisation en USI ou USC
- Remplissage vasculaire
- Antibiothérapie large spectre active sur les germes digestifs
- Drainage des voies biliaires en urgence :
- Si possible par endoscopie :
- Sphinctérotomie endoscopique au cours d'une CPRE
- Extraction instrumentale du calcul
- Sous AG, moyennant plateau technique
- Complications : pancréatite aiguë, hémorragie, infection, perforation duodénale
- Sinon, drainage transcutané échoguidé
- Si possible par endoscopie :
- Discuter une cholécystectomie dans un second temps selon l'état général et la présence ou non de cholécystite