258 : Lithiase biliaire et complications

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Objectifs

  • Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Colique hépatique

Physiopathologie

  • Lithiase biliaire très fréquente mais asymptomatique dans 80% des cas
  • Colique hépatique = manifestation la plus fréquente de la lithiase vésiculaire, due à la mise en tension brutale des voies biliaires
  • 3 types de calculs biliaires : cholestéroliques (80%), pigmentaires, mixtes
  • Facteurs de risque :
    • Calculs cholestéroliques :
      • Excès de sécrétion biliaire de cholestérol : facteurs ethniques ou génétiques, grossesse
      • Défaut de sécrétion de facteurs solubilisants le cholestérol
      • Rétention ou hypomotricité vésiculaire : grossesse, obésité, jeûne, âge
    • Lithiase biliaire cholestérolique :
      • Age, sexe féminin
      • Surpoids
      • Multiparité
      • Jeûne prolongé
      • Hypertriglycéridémie
      • Médicaments : fibrates, œstrogènes
    • Lithiase pigmentaire :
      • Hémolyse (augmente la production de bilirubine)
      • Infections biliaires
      • Obstacles biliaires
      • Patients originaires d'Asie du Sud-Est

Diagnostic

  • Douleur :
    • Brutale, intense, permanente
    • Siège : épigastre ou hypochondre droit
    • Inhibant l'inspiration forcée
    • Irradiant vers l'épaule droite
    • Quelques minutes à plusieurs heures
  • Absence de syndrome infectieux ou d'ictère
  • Signe de Murphy : douleur provoquée par l'inspiration forcée et la palpation de l'aire vésiculaire
  • Biologie : cytolyse parfois fugace, rarement cholestase biologique (GGT/PAL)
  • Imagerie : échographie en 1ère intention :
    • Dilatation de la voie biliaire principale
    • Recherche de complication : cholécystite (épaississement des parois vésiculaires), pancréatite aiguë

Traitement

  • Prise en charge de la douleur :
    • En urgence
    • Voie parentérale
    • Antispasmodiques type phloroglucinol
    • Antalgiques
    • AINS
  • Prévention des récidives :
    • Cholécystectomie rapidement (< 1 mois)
    • En l'absence d'obstacle sur la voie biliaire principale

Cholécystite aiguë

  • Infection aiguë de la vésicule biliaire, la plupart du temps lithiasique par obstruction du canal cystique

Diagnostic

  • Syndrome infectieux souvent modéré
  • Douleurs de l'hypochondre droit > 24h avec frissons
  • Pas d'ictère car voie biliaire principale non concernée
  • Parfois douleur de l'HCD
  • Biologie :
    • Hyperleucocytose à PNN
    • BH : cytolyse, parfois cholestase
    • Rechercher une atteinte pancréatique : lipase
    • Hémocultures systématiques
  • Echographie :
    • Epaississement des parois vésiculaires > 4 mm
    • Visualisation du calcul
    • Recherche de complications : abcès de la paroi vésiculaire, épanchement périvésiculaire, dilatation de la VBP
  • Recherche de complications :
    • Péritonite biliaire par perforation vésiculaire
    • Fistulisation dans le duodénum avec risque d'iléus biliaire

Traitement

  • Prise en charge médico-chirurgicale en urgence :
  • Remplissage vasculaire selon besoins
  • Antibiothérapie large spectre dirigée contre les germes digestifs (secondairement adaptée aux hémocultures ou aux prélèvements peropératoires)
  • Antalgiques palier 1 ou 2
  • Cholécystectomie :
    • En urgence
    • Traitement simultané d'un éventuel calcul de la VBP si possible
    • Sinon drain + sphinctérotomie endoscopique

Angiocholite aiguë

  • Infection de la voie biliaire principale
  • Causes :
    • Le plus souvent lithiasique : enclavement d'un calcul au niveau de l'ampoule de Vater
    • Par migration de parasites (ascaris, douve)
    • Sténose par compression par une tumeur, une ADP ou une pancréatite chronique
    • Iatrogène dans les suites d'une CPRE

Diagnostic

  • Triade d'apparition successive en 48h :
    • Douleur biliaire
    • Fièvre élevée
    • Ictère
  • Syndrome infectieux souvent important pouvant aller jusqu'au choc septique
  • Biologie :
    • Cholestase biologique avec élévation variable de la bilirubine
    • Hyperleucocytose à PNN
    • Cytolyse
    • Recherche de complication : insuffisance rénale, thrombopénie, pancréatite aiguë
    • Hémocultures systématiques souvent positives, germes digestifs
  • Imagerie :
    • Echographie : lithiase vésiculaire, dilatation de la VBP, présence de calcul dans la VBP
    • TDM : dilatation de la VBP
    • Bili-IRM : bonnes performances pour mettre en évidence la lithiase mais peu disponible en urgence
    • Echo-endoscopie : réalisée avant CPRE avec sphinctérotomie endoscopique

Traitement

  • Traitement médical :
    • Hospitalisation en USI ou USC
    • Remplissage vasculaire
    • Antibiothérapie large spectre active sur les germes digestifs
  • Drainage des voies biliaires en urgence :
    • Si possible par endoscopie :
      • Sphinctérotomie endoscopique au cours d'une CPRE
      • Extraction instrumentale du calcul
      • Sous AG, moyennant plateau technique
      • Complications : pancréatite aiguë, hémorragie, infection, perforation duodénale
    • Sinon, drainage transcutané échoguidé
  • Discuter une cholécystectomie dans un second temps selon l'état général et la présence ou non de cholécystite

Pancréatite aiguë biliaire