256 : Lésions dentaires et gingivales

Objectifs

• Diagnostiquer les principales lésions dentaires et gingivales

Physiopathologie

• Odonte :
  • Email
  • Dentine : couronne (intraorale, recouverte de l'émail) et racine (recouverte de cément)
  • Pulpe : innervation par branches du trijumeau
• Parodonte :
  • Gencive : chorion + épithélium
  • Desmodonte : ligament alvéolodentaire, appareil suspenseur et siège de la proprioception
  • Cément : substance ostéoïde adhérant à la dentine radiculaire
  • Os alvéolaire : naît et meurt avec les dents
• 2 voies d'infection dentaire :
  • Voie endodontique : carie de l'émail → carie de la dentine → pulpite → parodontite apicale → complication infectieuse
  • Voie parodontale marginale : parodontopathie → nécrose pulpaire → complication infectieuse

Lésions dentaires

Carie

• Protéolyse microbienne de l'émail et de la dentine par développement et stagnation de la plaque dentaire
• Facteurs favorisants :
  • Hygiène bucco-dentaire insuffisante
  • Altération de l'état général, dénutrition
  • Tabac
  • Hyposialie
• Formes cliniques :
  • Carie de l'émail :
    • Asymptomatique ou simple hypersensibilité aux tests thermiques
    • Rugosité à l'inspection et au sondage
    • D'abord tache blanche, puis tache brune
  • Carie de la dentine :
    • Douleur brève, intensité variable, localisée à la dent
    • Réveillée par le chaud, le froid les aliments sucrés ou acides
    • A l'examen, cavité laiteuse/claire/grisâtre/brune où on peut enfoncer la sonde dentaire qui rencontre une dentine ramollie
    • Test de vitalité pulpaire : conservée, douleur localisée à la dent
• Paraclinique :
  • Cliché rétroalvéolaire + panoramique dentaire
  • Lacune radio-transparente
  • Recherche de complication parodontale et apicale (kyste, granulome)
• Evolution en l'absence de traitement : pulpite → carie pénétrante

Pulpopathie

• Pulpite aiguë :
  • Evolution d'une dentinite
  • Inflammation de la pulpe dentaire avec paquet vasculonerveux
  • Douleur spontanée, continue, violente, mal localisée
  • Doit être prise en charge rapidement, sinon risque de nécrose irréversible avec mortification dentaire
• Pulpite chronique :
  • Douleur déclenchée à la mastication
  • Lésion ulcérative profonde de la dent, ou lésion hyperplasique
  • Tests de vitalité négatifs (nécrose pulpaire)

Parodontites

• Desmodontite :
  • Aiguë :
    • Douleur spontanée, lancinante, pulsatile, permanente, avec recrudescence nocturne
    • Irradiation dans le territoire du trijumeau
    • Majoration au chaud, au décubitus, à la percussion axiale
    • Dent légèrement mobile
    • Sensation de dent longue ou élastique
    • Examen endobuccal : carie hyperdouloureuse, inflammation locale, tests de vitalité pulpaire négatifs
    • Evolution vers la chronicité et la suppuration en l'absence de traitement
  • Chronique :
    • Abolition des douleurs
    • Examen endobuccal : dyschromie dentaire, voussure palatine ou mandibulaire, tests de vitalité négatifs
    • Radiographies : épaississement du ligament alvéolodentaire
• Granulomes/kystes apicaux :
  • Atteinte osseuse alvéolaire au contact de l'apex dentaire
  • Formation d'un foyer infectieux latent
  • Granulome si ≤ 5 mm, kyste si > 5 mm
  • Panoramique dentaire : ostéite radiotransparente autour de l'apex

Principes de traitement

• Prévention :
  • Brossage dentaire postprandial dès l'âge de 2 ans
  • Réduction de la consommation de sucres rapides, surtout en dehors des repas
  • Fluoration pour les enfants ou les patients irradiés
  • Contrôle régulier de l'état dentaire
• Curatif :
  • Même sur dents déciduales
  • Antibiothérapie dès le stade de pulpite
  • Importance du traitement antalgique
  • Eviter les AINS sans ATB

Lésions gingivales

• = Parodontopathies
• Maladies inflammatoires d'origine bactérienne
• Selon atteinte : gingivite, parodontite (cément et desmodonte), alvéolyse (os alvéolaire)
• Risque d'édentation précoce et de complications infectieuses

Gingivite tartrique

• Tartre = plaque dentaire calcifiée
• Inflammation liée à l'irritation locale due au tartre, support idéal pour la flore pathogène buccale
• Inflammation + bactéries → protéolyse → fragilisation et destruction de la gencive
• Facteurs de risque : alcool, tabac et mauvaise hygiène buccale
• Clinique :
  • Couche de tartre plus ou moins épaisse attachée à la gencive, rouge et inflammatoire ± hypertrophiée
  • Localisations : collet lingual des incisives, collet vestibulaire des molaires
• En l'absence de traitement, lyse de la gencive pouvant évoluer vers une gingivostomatite ulcéreuse
• Traitement :
  • Arrêt du tabac
  • Traitement local : détartrage annuel, bains de bouche

Gingivite ulcéronécrotique

• Survient chez des patients immunodéprimés
• Cliniquement : gingivorragie, pétéchies, hypertrophie gingivale ou gencives blanches (anémie)
• Recherche systématique d'une hémopathie

Gingivite odontiasique

• Complication liée à l'éruption dentaire
• Péricoronarite de la dent de sagesse de l'adulte +++ :
  • Douleur
  • Signes inflammatoires locaux
  • Odynophagie
  • ADP cervicale

Hypertrophie gingivale

• Causes :
  • Idiopathiques : congénitale, liée au développement dentaire
  • Hormonales : puberté, contraception, grossesse
  • Carentielles : vitamine C
  • Iatrogènes : phénytoïne, nifédipine, ciclosporine
  • Hémopathie
  • Collagénose
  • Mycose

Complications

• Locales : pyorrhée alvéolodentaire, abcès sous-périosté, ostéite, stomatite érythémato-ulcéreuse, fistules faciales, granulome/kyste apicaux
• Régionales : sinusite maxillaire, cellulite, adénite, adénophlegmon, ostéite
• A distance : cardiaques (EI), ophtalmiques (uvéite, kératite), métastases septiques, sepsis, méningite

Sinusite maxillaire d'origine dentaire

• Réaction inflammatoire de la muqueuse du sinus maxillaire consécutive à une infection dentaire
• Dents sinusiennes : 14, 15, 16, 17, 24, 25, 26 et 27
• Peuvent parfois être iatrogènes après avulsion d'une dent maxillaire ou dépassement de la pâte lors d'une obturation de dent

Diagnostic positif

• Signes fonctionnels :
  • Rhinorrhée purulente, unilatérale et fétide avec cacosmie
  • Algie maxillodentaire unilatérale avec obstruction nasale variable
  • Unilatéralité est un argument fort pour une origine dentaire
• Examen clinique :
  • Facial : douleur élective à la pression de la paroi antérieure du sinus maxillaire
  • Rhinologique :
    • Rhinoscopie antérieure : congestion de la muqueuse, sécrétions purulentes sous le cornet moyen
    • Rhinoscopie postérieure : pus au niveau du cavum, sur la paroi postérieure du pharynx, sur la queue du cornet inférieur

Diagnostic étiologique

• Clinique :
  • Recherche d'un foyer infectieux au niveau des dents sinusiennes : carie, parodontopathie
  • Seules les dents intactes et réagissant aux tests de vitalité sont considérées comme non suspectes
• Paraclinique :
  • Radiographies sinusiennes : Blondeau + Hirtz
  • Tomographie informatisée
  • TDM sinusienne
  • Panoramique dentaire pour rechercher le foyer dentaire
  • Atteinte sinusienne :
    • Opacité sinusienne : totale, en cadre (hyperplasie muqueuse), avec niveau liquide
    • Recherche de corps radio-opaque intrasinusien : dépassement de matériel d'obturation canalaire, aspergillose
    • Parois osseuses intactes
  • Atteinte dentaire : clarté d'une carie, d'une parodontite marginale ou apicale

Formes cliniques

• Sinusite maxillaire chronique :
  • Adulte > 30 ans ++
  • Rhinorrhée unilatérale, purulente, fétide
  • Evolution cyclique avec poussées de réchauffement
• Sinusite aiguë :
  • Douleurs maxillaires pulsatiles et lancinantes
  • Rhinorrhée purulente abondante
  • Douleur dentaire au moindre contact
  • Tuméfaction vestibulaire en regard de la dent
  • Fébricule
  • Si absence de rhinorrhée purulente et douleurs violentes : suspecter sinusite aiguë bloquée
• Sinusite atténuée :
  • Forme abâtardie par le traitement antibiotique/endodontique des lésions causales
  • Rhinorrhée peu abondante, signes fonctionnels discrets
  • Découverte sur clichés radiographiques, poussée inflammatoire ou suspicion d'infection locale
• Sinusite avec communiccation bucco-sinusienne :
  • Parfois discrète → examen avec sonde mousse
  • Sensation de courant d'air buccal à la manœuvre de Valsalva

Traitement

• Médicochirurgical
• Importance de l'avulsion des dents causales

Cellulites faciales

Physiopathologie

• Principale urgence maxillofaciale
• Tissu celluleux compartimenté en régions par muscles et cloisons musculoaponévrotiques s'insérant sur maxillaire et mandibule
• Loges celluloadipeuses faciales en continuité avec région submandibulaire en haut et région cervicale en bas (puis médiastinale)
• Infections souvent polymicrobiennes, germes aérobies et anaérobies
• Voies d'entrée :
  • Ostéopériostée : germes ayant atteint l'apex dentaire → traversent l'os et le périoste
  • Lymphatique et veineuse : cellulites graves diffuses
  • Directe : traumatismes maxillofaciaux avec plaie

Formes évolutives

• Cellulite aiguë :
  • Cellulite séreuse :
    • Tuméfaction douloureuse aux limites imprécises, comblant les sillons et effaçant les méplats
    • Peau tendue, chaude, érythémateuse
    • Mouvements mandibulaires et linguaux gênés par infiltration des tissus
    • Signes généraux : céphalée, fièvre
  • Cellulite suppurée ou collectée :
    • Tuméfaction se limite
    • Peau rouge, tendue, luisante, chaude
    • Masse adhérante au plan osseux
    • Fluctuation au palper bidigital
    • Douleur intense, continue, insomniante, gênant la déglutition, l'alimentation et l'élocution
    • Trismus par contracture réflexe des muscles masticateurs
    • Dysphagie, haleine fétide, salivation abondante
    • Fièvre, asthénie, malaise général
    • En l'absence de traitement, évolution vers la fistulisation (peau, muqueuse), diffusion aux régions voisines et passage à la chronicité
  • Cellulite gangreneuse ou diffusée :
    • Destruction tissulaire nécrotique
    • Crépitations sous-cutanées liées à la présence de gaz
    • A la ponction, pus brunâtre et fétide
• Cellulites subaiguës et chroniques :
  • Secondaires à des cellulites aiguës suppurées mal traitées
  • Nodule d'aspect variable, indolore, adhérant à la peau
  • Cordon induré reliant le nodule et la localisation primitive

Formes topographiques

• Cellulites circonscrites :
  • Drainage naturel selon espaces celluleux en regard du site infecté
  • Cellulites sous-narinaires et cellulites géniennes ++
• Cellulites diffuses d'emblée (≠ diffusées) :
  • Infection à anaérobies +++
  • Diffusion rapide de l'infection avec nécrose extensive des tissus (rôle des toxines ++)
  • Sepsis sévère engageant le pronostic vital, risque de diffusion médiastinale
  • Angine de Ludwig : région sus-mylohyoïdienne, empâtement le long de la table interne de la mandibule avec diffusion à tout le plancher
  • Phlegmon de Lemaitre et Ruppe : région sous-mylohyoïdienne, extension rapide vers le médiastin avec risque de complications respiratoires

Thrombophlébites

• Signes généraux avec fièvre élevée +++

Thrombophlébite facio-ophtalmique

• Point de départ : parodontite apicale d'une dent antérieure
• Œdème inflammatoire du sillon nasogénien avec cordon induré palpable de la veine faciale thrombosée
• Risque de thrombose du sinus caverneux, avec :
  • Œdème important de l'angle interne de l’œil et de la paupière supérieure
  • Exophtalmie
  • Cordon dur palpable
  • Atteinte des nerfs III, IV, VI : ptosis, strabisme, diplopie
  • Atteinte méningée (syndrome méningé)

Thrombophlébite du plexus ptérygoïdien

• Conséquence d'une infection dentaire postérieure
• Signes fonctionnels :
  • Douleur intense
  • Trismus serré
  • Dysphagie
  • Anesthésie labiomentonnière (signe de Vincent)
• Œdème étendu au pilier antérieur du voile, région génienne et temporale
• Evolution :
  • Abcès de la loge ptérygoïdienne
  • Ostéites basicrâniennes
  • Thrombophlébite du sinus caverneux

Complications générales

• Septicémie :
  • Facteurs déclenchants : gestes sur la dent, mastication, brossage des dents
  • Risque d'atteinte viscérale à distance
• Infection focale :
  • Fièvre prolongée inexpliquée au long cours : toujours penser à un foyer dentaire
  • Arthralgies
  • Atteintes ophtalmiques : uvéite, ptosis, amaurose
  • Glomérulonéphrite proliférative
  • Suppuration pulmonaire
  • Troubles digestifs : gastrite, colite, entérite
  • Troubles neurologiques : algies de la face, abcès cérébraux
• Endocardite infectieuse :
  • 1/3 des EI est d'origine dentaire
  • Germes : Streptococcus viridans, entérocoque
  • Avulsion des foyers dentaires indispensables en cas d'EI
  • Cardiopathies à risque : prothèse valvulaire intracardiaque, cardiopathie congénitale cyanogène, ATCD d'EI
  • Gestes à risque : prothèses sur dents dépulpées, implants, chirurgie parodontale
  • Antibioprophylaxie si geste à risque + cardiopathie à risque