255 : Insuffisance surrénale

Objectifs

• Diagnostiquer une insuffisance surrénale aiguë et une insuffisance surrénale chronique
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Insuffisance surrénale lente

Physiopathologie

• Rare mais grave car risque d'insuffisance surrénale aiguë
• Cortisol :
  • Sécrétion stimulée par l'ACTH hypophysaire
  • Stimulation de la néoglucogenèse
  • Stimulation du catabolisme protidique
  • Stimulation de la lipogenèse
  • Inhibition de la sécrétion d'ADH
  • Stimulation du SNC
  • Effet anti-inflammatoire et anti-pyrétique
  • Stimulation du tonus vasculaire
  • Effet minéralocorticoïde à forte dose
  • Rythme nycthéméral : nadir à minuit, pic à 8h
• Aldostérone :
  • Rétention sodée avec excrétion de potassium
  • Sous dépendance de la rénine
• Androgènes surrénaliens (DHEA ++) : rôle faible, trophique pour la pilosité
• Insuffisance surrénale périphérique :
  • Causes surrénaliennes, = maladie d'Addison
  • Déficit en cortisol et en aldostérone
  • Hypotension, perte de sel, tendance à l'hyperkaliémie
  • ACTH élevée → mélanodermie
• Insuffisance surrénale haute :
  • Sécrétion d'aldostérone préservée
  • Hyponatrémie par diminution de la sécrétion d'ADH
  • ACTH normale, teint pâle
  • Arrêt d'une corticothérapie +++

Diagnostic

Présentation

Atteinte	Insuffisance surrénale primaire	Insuffisance corticotrope
Générale	Fatigue, dépression, anorexie, perte de poids, hypotension (orthostatique)
Cutanéo-muqueuse	Mélanodermie	Pâleur
Troubles ioniques	Hyperkaliémie Hyponatrémie par perte de sel	Kaliémie normale Hyponatrémie de dilution
Symptômes associés	Pathologie autoimmune (hypothyroïdie, vitiligo...) Tuberculose	Insuffisance hypophysaire : hypogonadisme, hypothyroïdie centrale, diabète insipide Céphalées, troubles visuels

• Maladie d'Addison :
  • Asthénie physique et psychique augmentant au cours de la journée
  • Amaigrissement, anorexie, appétence pour le sel
  • Hypotension artérielle ± orthostatique
  • Nausées fréquentes, attention à l'ISRA
  • Mélanodermie : zones photoexposées, zones de frottement, taches ardoisées de la muqueuse buccale
  • Syndrome dépressif
  • Femme : aménorrhée, dépilation axillaire et pubienne
  • Anémie modérée normochrome normocytaire, leucopénie, éosinophilie
• Insuffisance corticotrope :
  • Signes cliniques moins marqués
  • Pas de déshydratation
  • Syndrome tumoral +++ selon l'étiologie
  • Pâleur

Confirmation diagnostique

• Cortisolémie :
  • A 8h : ISR si < 3 µg/dL
  • Inconstant +++ → tests dynamiques indispensables
• ACTH :
  • A 8h
  • Pour une insuffisance surrénalienne primaire +++ (élevée)
  • Différenciation ISR primaire ou corticotrope
• Aldostérone :
  • ISR primaire : normale ou basse en orthostatisme et en position couchée, activité rénine plasmatique augmentée
  • ISR corticotrope : normale ou légère abaissée
• Test au Synacthène :
  • Analogue de l'ACTH IV ou IM
  • Dosage de la cortisolémie à 1h : test positif si > 21 µg/dL
  • Réponse insuffisante affirme l'insuffisance surrénale
  • Réponse normale élimine une maladie d'Addison mais pas une insuffisance corticotrope → si suspicion forte, test à la métopirone ou hypoglycémie insulinique

Diagnostic étiologique

Maladie d'Addison

• Auto-immune par rétraction corticale :
  • Cause la plus fréquente
  • Sex ration 3:1 f:h, ATCD familiaux de MAI
  • Peut être associée à d'autres atteintes :
    • Syndrome de Schmidt : Addison + thyroïdite de Hashimoto
    • Polyendocrinopathie auto-immune type I : transmission AR, hypoparathyroïdie, candidose, ISR, hépatite, hypogonadisme, vitiligo, Biermer...
    • Polyendocrinopathie auto-immune type II : transmission AD, dysthyroïdie, diabète, ISR, myasthénie, vitiligo, Biermer
  • Paraclinique :
    • Auto-anticorps anti-21-hydroxylase
    • Atrophie des surrénales au scanner
    • Signes d'hypothyroïdie ou d'autre MAI associée
• Tuberculose bilatérale des surrénales :
  • Dissémination hématogène, en général symptomatique plusieurs années après la tuberculose initiale
  • Terrain : sujet transplantés, pays d'endémie, immunodéprimés, ATCD de TB
  • Paraclinique :
    • Scanner des surrénales → hypertrophie puis atrophie avec calcifications
    • RXT et TDM thoracique à la recherche de la localisation première
    • Bilan des autres localisations
• Infection par le HIV :
  • Stade avancé de la maladie
  • Mécanismes :
    • Localisation surrénalienne d'une infection opportuniste (CMV, toxoplasmose, BK, ...) ou d'une pathologie maligne (lymphome ++)
    • Iatrogène : mitotane, kétoconazole, rifampicine...
    • Atteinte hypophysaire : lymphome, CMV...
  • Risque de cortisol faussement normal en cas de dénutrition par déficit de protéine porteuse (CBG)
• Causes génétiques chez l'enfant
• Adrénoleucodystrophie :
  • Maladie récessive liée à l'X, accumulation d'acides gras très longue chaîne
  • Sexe masculin, enfance ou début de l'âge adulte
  • Adrénomyéloneuropathie : ISRL + troubles neurologiques d'aggravation progressive
• Hyperplasie congénitale des surrénales :
  • Maladie génétique AR, gène de la 21-hydroxylase en général
  • Accumulation des précurseurs → ambiguïté sexuelle chez la fille
  • Formes complètes : diagnostic néonatal, déshydratation avec perte de sel et troubles digestifs (dépistage ++)
  • Formes partielles : révélation tardive, hirsutisme et signes d'androgénie chez la femme
• Autres :
  • Iatrogènes : surrénalectomie bilatérale, anticortisolique de synthèse, kétoconazole
  • Métastases bilatérales : cancer du poumon +++, éliminer un phéochromocytome avant toute biopsie surrénalienne
  • Lymphome bilatéral
  • Maladie infiltrative : sarcoïdose, amylose
  • Causes vasculaires : nécrose sur état de choc, thrombose des veines surrénaliennes

Insuffisance corticotrope

• Interruption d'une corticothérapie longue durée > 7 mg d'équivalent prédnisone pendant 3 semaines
• Adénome hypophysaire
• Hypophysite auto-immune
• Granulomatose (sarcoïdose ++)
• Traumatisme
• Chirurgie hypophysaire
• Radiothérapie
• Syndrome de Sheehan

Prise en charge

• Sans attendre le résultat des dosages hormonaux
• Traitement substitutif
  • Glucocorticoïde : hydrocortisone 20 à 30 mg/j, 2/3 le matin et 1/3 à midi
  • Minéralocorticoïde : fludrocortisone, inutile si insuffisance corticotrope
• Traitement étiologique si possible
• Education thérapeutique :
  • Régime normosodé
  • Pas d'automédication
  • Doubler la dose d'hydrocortisone si fièvre ou pathologie intercurrente
  • Augmenter la dose en cas de grossesse
  • Connaître les signes d'ISRA
  • Avoir une ampoule d'hydrocortisone injectable à domicile (100 mg) à injecter en IM si vomissements, malaise ou décompensation surrénalienne
  • Traitement à vie sauf si réversible
  • Carte de traitement
  • Prévenir tout médecin
• Surveillance :
  • Clinique +++
  • Adaptation des doses sur la sensation de fatigue, le poids, la TA
  • Signes de surdosage en hydrocortisone (gonflement/rougeur du visage, prise de poids, HTA) et fludrocortisone (OMI, HTA)
  • Pas de dosage de l'ACTH pour le suivi
  • Surveillance régulière du ionogramme

Insuffisance surrénale aiguë

• Pathologie grave, aucun retard au traitement

Signes d'appel

• Tableau clinique aigu :
  • Déshydratation extra-cellulaire : pli cutané, hypotension... Voire choc
  • Confusion, crises convulsives sur hyponatrémie ou hypoglycémie
  • Troubles digestifs : anorexie, N/V, douleurs abdominales, diarrhée
  • Douleurs diffuses
  • Fièvre (suspecter une infection)
• Biologie :
  • Hémoconcentration
  • Insuffisance rénale fonctionnelle
  • Hyponatrémie, hyperkaliémie
  • Hypoglycémie
  • Natriurèse conservée
  • ± Hypercalcémie

Confirmation diagnostique

• Cortisolémie effondrée
• ACTH très élevée si ISR primitive, normale inadaptée ou basse si ISR corticotrope
• A distance : test au Synacthène, aldostérone, ARP
• Ne pas attendre les résultats pour traiter

Etiologie

• La plus fréquente : ISR lente connue ou non, décompensation spontanée ou sur pathologie intercurrente
• ISRA d'emblée :
  • Bloc enzymatique complet chez le nouveau-né
  • Hémorragie bilatérale des surrénales
• Rechercher la cause de la décompensation : infecitons +++, IDM, chirurgie, anesthésie...

Prise en charge

• Urgence vitale immédiate

A domicile

• Administration de 100 mg d'hydrocortisone IM ou IV
• Transport médicalisé en soins intensifs

A l'hôpital

• En soins intensifs/réanimation
• Réanimation médicale
• Rééquilibration hydroélectrolytique :
  • Rétablir un stock hydrosodé pour lutter contre l'hypovolémie → SSI ++
  • Initialement, adjonction de glucose pour corriger l'hypoglycémie (G5 + 9 g NaCl)
  • Pas de potassium (hyperkaliémie)
• Hormonothérapie substitutive :
  • Hydrocortisone IV : 200 mg IVSE/24h
  • Décroissance à partir du lendemain jusqu'à 20 mg/j per os
• Pas de minéralocorticoïdes à la phase aiguë (action minéralocorticoïde du cortisol à fortes doses)
• Fludrocortisone dans un second temps
• Rechercher et traiter une facteur déclenchant
• Surveillance : pouls, PA, température, conscience, diurèse, ionogramme, ECG si hyperkaliémie

Traitement préventif

• Education du patient : augmentation des doses si pathologie intercurrente
• Informer le médecin traitant : doses nécessaires, signes d'ISRA, débuter le traitement à domicile
• Hydrocortisone IV si prise orale impossible
• En cas de chirurgie : dose de charge puis d'entretien /6h selon la lourdeur de l'acte

Arrêt d'une corticothérapie

• Freination de l'axe corticosurrénalien en cas de corticothérapie à doses supraphysiologiques
• Arrêt d'une corticothérapie expose :
  • Au rebond de la maladie causale
  • A l'insuffisance corticotrope
  • A un syndrome de sevrage en corticoïdes

Signes cliniques

• Signes d'insuffisance corticotrope : fatigue, douleurs musculaires, troubles digestifs
• Risque de confusion avec des signes de rechute de la maladie causale
• Possibilité de dépendance psychogène à la corticothérapie : fatigue, troubles de l'humeur, etc. mais sans insuffisance corticotrope = syndrome de sevrage

Conduite à tenir

• Tout patient ayant été traité ≥ 3 semaines par une ≥ 20 mg d'équivalent prédnisone ou tout patient ayant présenté un syndrome de Cushing iatrogène est à risque
• Pas d'insuffisance clinique au-dessus de 5-7 mg d'équivalent prédnisone, sauf stress majeur pouvant imposer la supplémentation
• Si < 5 mg prednisone → substitution : hydrocortisone 20 mg le matin, patient considéré comme insuffisant surrénalien
• Après 2-4 semaines de traitement substitutif, évaluation hormonale : test au Synacthène immédiat
  • Cortisolémie à 8h ou pic après Synacthène > 21 µg/dL : fonction surrénalienne normale
  • Sinon, maintien du traitement substitutif
• Dosage du cortisol à 8h et test au Synacthène tous les 6 mois pour évaluer le récupération (en général avant 12 mois)
• Si signes cliniques d'ISR à l'arrêt de l'hydrocortisone après test au Synacthène positif → test à la métopirone ou hypoglycémie insulinique en milieu spécialisé
• Quelques cas d'insuffisance corticotrope définitive